發熱是手術後最常見的症狀之一, 正常情況下, 其變化幅度在0 .5～ 1.0 ℃範圍內, 超過 1℃, 就應加以重視, 並注意尋找原因。不少骨科醫生把無菌手術後出現的體溫升高簡單歸為“ 吸收熱” , 常常會遇到許多難以解釋的發熱病例, 其實正確診斷和處理術後發熱並不簡單。

        骨科手術後發熱的原因分析

        1.非感染性發熱

        1 手術反應熱 手術反應熱最為常見, 多在手術當天或第 2 天出現, 2 ～ 4 天後恢複正常, 體溫通常不超過 38.5 ℃。 一般來說手術反應熱的程度和持續時間與手術大小和損傷的程度有關, 其機理是人體遭受嚴重創傷或手術後誘發一係列複雜的神經-內分泌係統反應和代謝改變, 出現皮膚的血管收縮和代謝亢進, 過度產熱和氧消耗增加, 此外損傷區血液成分及其他組織的分解產物吸收亦引起發熱, 即“ 吸收熱” 。 老人反應較遲鈍, 體溫升高不明顯。 凡老人術後出現體溫升高 1℃以上或一般術後 3 ～ 4 天仍發熱應考慮並發感染的可能, 需仔細查明原因並治療。 手術反應熱一般無需特殊治療, 常給予支持療法和應用抗生素, 預防感染等並發症。

        2 輸血或輸液反應熱 輸液、輸血引起的發熱並不少見,。 發熱出現在輸液、輸血過程中(輸液反應有時表現為群發性), 患者主要表現為突然寒戰, 高熱, 體溫可達39 ～ 40℃, 嚴重者出現休克。 輸液反應熱的機製多是由:①輸入液體質量不合格;②液體內加注藥物質量不合格或配伍不當;③輸液器具有質量問題;④輸液環境或操作不當等原因導致外源性致熱源入血激活白細胞釋放內源性致熱源引起發熱。 輸血熱為輸血並發症, 以非溶血性發熱反應最常見, 其主要原因有:①致熱源汙染:如蛋白質、細菌代謝產物或死菌等汙染保存液或輸血用具 ;②免疫反應:病人體內有特異的抗體, 如白細胞凝集素、血小板抗體等, 對所輸入的白細胞和血小板發生作用, 引起發熱, 主要出現在反複輸血或經產婦病人中。 出現輸液或輸血反應後, 立即停止輸原藥液或血液, 更換新液體和新輸液器, 一般用 5 %葡萄糖維持靜脈通路, 肌肉注射異丙嗪, 靜脈注射地塞米鬆, 如有休克症狀應抗休克處理,注意監測體溫、血壓、呼吸 、神誌等變化, 直到反應緩解。

        3 藥物熱 藥物熱較常見, 以抗生素類最多, 其次是結核藥, 據報道藥物熱占不明發熱的 3%～ 5 %, 隨著新抗生素的不斷問世, 藥物熱會不斷增多。 本組發生藥物熱者 8 例,占 2 .4%, 均為抗生素所致, 其中頭孢類 6 例, 青黴素類 2 例;6例為單純發熱, 1 例出現皮疹, 1 例淋巴增大。 發熱出現在用藥 5 ～ 10 天以後, 多為高熱, 達 39 ℃以上, 一般情況良好, 無明顯中毒症狀, 無感染灶及其他可解釋原因, 實驗室檢查 WBC正常或偏低(頭孢類抗生素多有粒細胞減少的副作用, 停用抗生素後體溫在 48 小時內迅速恢複正常, 再次應用又出現高熱。 藥物熱的機製一般認為是藥物引起的延遲性變態反應,抗原抗體複合物被白細胞吞噬, 釋放內源性致熱源導致體溫升高。 處理措施為高熱時給予物理降溫, 並停止應用引起發熱的藥物。

        4 深靜脈血栓形成 骨科手術後, 深靜脈血栓形成(DVT)發生率相對偏高, 有時伴有發熱症狀, 在本組發熱病例中占 1 .2%。 據統計, 擇期骨科手術 DVT 發生率約 52%, 急診手術約 70 %。約 50 %的CVT 多發生在術後 24 小時, 85%發生在術後第 1 個 4 天內, 好發於下肢, 特別是髖、膝等下肢手術,左側明顯多於右側。血栓單純發生於髂股靜脈時, 可在患肢腫脹疼痛同時, 伴有發熱, 體溫多不超過 38.5℃。若血栓阻塞患肢整個靜脈係統 , 同時引起動脈強烈痙攣者, 即形成股青腫。 可有劇烈疼痛, 下肢青紫, 體溫多超過 39 ℃, 往往出現靜脈性壞疽。 DVT 發病三大因素為血液緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態。 本病預防為主, 現研究顯示, 應用低分子肝素皮下注射有顯著預防效果。 治療上非手術療法包括一般處理和溶栓、抗凝、祛聚療法;手術一般用介入取栓或溶栓術。

        5 脫水熱 骨科臨床脫水熱並不多見, 本組中占 0.6 %。易發生於小兒, 多在夏秋季, 由於術前禁食、過度出汗而補液不足等原因, 患兒出現高熱, 煩躁, 口渴, 尿少而黃, 體檢正常,血清鈉、氯偏高, 補足液體後體溫恢複正常, 即可診斷。 其機製與小兒相對需水量大及體溫調節中樞發育不完善有關。 處理以預防為主, 輕者隻需喝足開水或果汁, 症狀即可完全消除, 重者給予適當靜脈輸注 1/ 3～ 1/4 減張液體。

        骨科手術後發熱的原因分析

        2 感染性發熱

        1 感冒 在住院期間患者感冒性發熱時有發生, 本組占1 .5%。 骨科手術時, 術野消毒, 裸露時間長, 或術後疼痛而汗出受風, 均可導致感冒, 出現體溫升高, 患者多同時有鼻塞、流涕、咽幹、咽痛等上呼吸道症狀和頭痛, 排除其他感染性疾患後即可確診。 主要采用休息, 多飲水, 解熱鎮痛及抗感染等支持與對症治療。

        2 切口感染 切口感染是感染性發熱的另一種常見的原因, 本組占 0.9 %。 診斷要點是手術後 3 ～ 5 天體溫恢複正常後, 再度發熱, 或體溫升高後持續不退, 伴切口皮膚紅、腫、壓痛, 疼痛加重, 縫線處可有膿性滲出液, 血象檢查可見WBC 升高, 中性粒細胞增多。 高危因素有肥胖、並存感染灶或糖尿病、術前住院時間過長、術野汙染、廣泛用電凝、切口內注射腎上腺素等。 一旦出現切口感染化膿, 應酌情拆除縫線,徹底引流, 做細菌培養加藥敏試驗, 合理選用有效抗生素, 並及時處理合並症, 如糖尿病、低蛋白血症。

        3 肺部感染 肺部感染引起的發熱多見於老年人(本組占0 .6%), 常發生在手術後 1 ～ 3 天, 患者咳嗽、氣促、體溫升高、心動過速、肺底部羅音, 呼吸音減弱或聽到支管呼吸音, 中性粒細胞增多, 胸部 X 線平片可見肺實變區。 高齡患者、長期吸煙、有慢性呼吸道感染或采用吸入麻醉、以及胸腹部大手術者容易發生。 由於痰多, 術後疼痛影響咳痰, 易並發肺不張,繼而感染形成肺炎或肺膿腫。治療最基本的方法是鼓勵並協助患者咳嗽排痰, 作間斷深呼吸, 使塌陷的肺泡重新膨脹, 同時使用足量抗生素。嚴重痰阻時, 可作氣管內插管吸痰, 間歇吸氧, 甚至氣管切開。

        4 尿路感染 由於雙、三腔尿管的廣泛使用, 對尿道感染的重視性提高, 嚴重的尿路感染在骨科已十分少見, 本組僅占 0.3%。 尿路感染常見於留置導尿 、女性或前列腺肥大患者, 患者手術後全身抵抗力低、尿路梗阻是發病誘因。 患者發熱伴有明顯尿頻、尿急與尿痛膀胱刺激症。 根據感染部位如腎、膀胱、尿道、前列腺的不同, 可有相應症狀, 血象有 WBC 升高, 尿液檢查有紅、白細胞, 細菌培養陽性。 治療采取休息、補液、應用廣譜抗生素或尿液培養選用抗生素。此外, 還有一些其他可能發熱構成因素, 如頸髓損傷後植物神經係統功能紊亂、顱腦體溫調節中樞功能失常、褥瘡、風濕病、腫瘤、甲亢等原因皆可以出現體溫升高, 但本組尚未發現, 故未做論述, 臨床需注意鑒別。

        總之, 發熱是骨科手術後的常見症狀, 也是影響住院天數的一個重要因素, 其原因複雜, 臨床骨科醫師應拓寬知識麵, 仔細查體, 認真分析, 以作出正確診斷和處理。