“撞破頭也要去骨科”夢境破碎

        20年來，骨科第一次遇冷

        在幾年前，有誌於外科工作的醫生最想去的、擠破頭也要去的就是骨科，他們常說去了骨科就能發財。

        從2001年開始，我國加入世界貿易組織，國際上知名器械廠商進入中國，國內治療水平逐漸和國際接軌，骨科手術領域不斷升溫。除了市場上的繁榮，過去二十年裏更是骨科診療理念、治療技術、專家教育、學術水平井噴式發展的黃金20年。到了2010年前後，行業風口徹底來臨，大大小小的醫院紛紛布局骨科手術，醫保覆蓋漸次推進，患者需求和手術量驟然被刻意放大。

        瘋狂的時代，暴利的時期，廠商催著醫生，醫生催著麻醉和病人，骨科耗材帶來的高回扣讓人流連忘返，以往被忽視的骨科疾病終於走向了中心，並且不斷迭代下沉。在此之間，椎間盤手術下鄉、關節手術大小醫院普及，隨便一個農村衛生院做起骨科手術都能遊刃有餘，這還附帶地把農村“推拿骨正”的私營小診所也帶火了起來。原本漫長的發展曲線，經由利益的催化，一再縮短提速。

        那時候，骨科床位大量擴張，科室收入在醫院獨占鼇頭，骨科會議應接不暇，骨科大佬多如牛毛，骨科醫生進入醫院領導層，成為院長、書記。種種跡象表明，21世紀前20年的骨科成為了長期飄在風口上的豬，不需要風吹就能飄起來。

        在三甲醫院裏，多間骨科手術室裏24小時燈火通明，骨科手術真的是香餑餑，醫生們實在不肯輕易撒手，即便睡在手術室裏，也恨不得要多做幾台手術。

        但沉醉在夢境中的人們從來都不會意識到，原來式微隻在一瞬間，骨外科也有自己的生命周期。

        2021年和2022年連續兩年，骨科集采吹響了號角，率先被納入集采的是創傷、關節兩類耗材，關節類耗材遭遇“膝蓋斬”，均價3.5萬的髖關節降到7000元，膝關節均價從3.2萬降至5000元;隨後是脊柱類耗材，“板”“釘”“棒”“骨水泥”“頸椎”“腰椎”“胸腰椎”“前路”“後路”等等，173家申報企業的14個產品係統都納入集采，其中一款頸椎融合器係統中標價降幅達到93%，僅為450元。

        骨科集采之後，特別有對比性的畫麵出現了。以前，手術室骨科片區淩晨燈火通明，骨科醫生吃完廠家點的麥當勞後無怨無悔地繼續投入手術，頗有要當勞模鐵人不惜累死在手術台上的衝勁。現在，廠家也不給點麥當勞了，也不噓寒問暖了，更不跟台了，骨科醫生也能準點下班了，無論是廠家還是醫生，都變得佛係了，沒有了之前的那種幹勁，骨科在蓬勃發展了20年後第一次遇冷。

        到了2023年，創傷、關節類、脊柱類高價值耗材集采價格已經嚴格落地執行，各地大醫院的骨科臨床基本都給出了消極反應：能不做的手術就不做了，能保守治療的就保守治療。

        合肥市某三甲骨科中心給我們算了一筆賬，他們表示，一直以來，骨科醫生的收入就主要靠耗材，體現醫療服務價值的手術費很低，多少年都沒漲過，做一台腰椎融合術，用幾個釘子、一個融合器，耗時一上午，患者收費是6700元，現在除了主刀醫生自己能拿大頭，其餘醫生隻能拿個幾百元，跟以前真的不能同日而語了。

        張玉林是南京醫科大學的博士生，他告訴我們，他很晦氣，在骨科遇冷期進了大三甲的骨科，他表示“我從來沒享受過骨科爆火時的紅利，我現在的收入還不及同一屆畢業的師妹，她在眼科。骨科的主任沒活幹，好歹還能去小醫院飛刀掙掙外快，我們住院醫師就隻能限死在醫院了，越是大醫院，骨科越慘!我肯定要去私企賺錢去了，30多歲的年紀就是用來掙錢的，早知道現在骨科這麼不掙錢，那還不如早點轉行呢。”

        轉科或者轉行已經不限於醫生了，就連涉世不深、啥都不懂的醫學生都知道骨科已經不是一個好科室了，在希望自己以後從事外科的醫學生中隻有14%表示以後會選擇骨科。

        除了骨科，在心內科，冠脈支架集采之後，科室也遇到了一個問題，主要就是很多醫院都麵臨缺貨。鄭大一附院國產支架長期缺貨，醫院的醫生表示，去年一個親戚手術前被告知國產支架緊缺，但救命要緊，最後無奈用了5個四萬多的進口球囊支架。上周，這名醫生的母親又遇到了同樣的情況。5個進口球囊支架需要24萬多元，使用進口器械，有多少家庭因此耗盡了積蓄!

        為什麼國產器械會缺貨呢?一名醫療係統的工作人員表示，進了國家醫保的國產支架集采後從一萬元降價到了700元，廠家沒有利潤，業務沒法開展，都不願意生產了，因此有些國產支架都斷貨兩年了。

        一名心內科醫生表示，其實國產支架技術已經非常成熟，跟進口支架幾乎無技術上的優劣，國產替代是個大趨勢，但廠家不願再生產是個大問題，我希望國家醫保局能盡快解決這個問題，解決患者的燃眉之急。

        DRG/DIP下，內科虧損，

        削減床位、科室縮水，

        除了集采，DRG/DIP收費模式也實行了兩三年，不能否認的是，在這兩種醫保支付下，內科正在虧損中不斷縮水。

        DRG是按診斷和治療方式，將病例細分到不同的組，每一個組都有一個統一的收費價格。醫療機構按相應DRG組的收費標準進行收費，醫保和患者按規定的比例付費。

        DIP為我國獨創，是基於大數據的病種分值付費方式。是根據真實住院病例，將每個診斷按其治療方式不同進行分組。患者得了一種病，按照其所屬的病種嚴格付費，絕不能多花一分錢，否則多出的部分醫保不予支付，科室自己承擔。

        但不管是DRG，還是 DIP，很大程度上都傾向於病種越單純越好，病種越複雜越難辦。在新的支付方式下，內科天然就有劣勢。

        內科的並發症很多，沒有外科疾病那麼單純。比如外科檢查出腫瘤可以直接切除，但是內科並發症多到出院診斷常常可以寫十幾個。落到現實，很少有那麼“單純”的疾病，合並許多並發症的大內科讓病種的分組變得困難。

        在內科，病人收的多，虧損就越大。以神經內科為例，大部分神經內科病人很難滿足高分病組的付費標準，但低分的付費標準，又無法覆蓋病人住院的各種報銷。患者突發急性腦梗死，符合溶栓或者取栓條件的可以進行溶栓、取栓治療，溶栓治療的DRG點值是比較高的，但能在溶栓時間窗內(6個小時)到達醫院得到治療的患者比例很低。

        如此一來，絕大部分‘超時’的患者隻能使用常規的藥物治療，這是因為藥物治療的DRG點值比進行溶栓治療的低很多。但你又不能不為腦梗患者進行溶栓治療，即使超過了6小時，溶栓也是有益且必需的，這樣的話，超出的治療費隻能科室自己承擔，那就隻能虧損。

        為了不虧損，一些醫生想了種種辦法，甚至會扭曲診斷結果。例如在呼吸內科，如果一個病人有慢阻肺病史，就診時實際是得了肺炎，醫生也極有可能將診斷結果寫成慢阻肺疾病加重。因為在DRG中，肺炎的分組分值低，慢阻肺疾病加重的分組分值高，寫成慢阻肺加重會得到更多的醫保支付。這種行為十分隱匿，很難監管到。

        科室越收病人越虧損，持續下來，醫院不可能容忍這種情況發生，怎麼解決?那就大量砍掉內科的病床，擴增門診，把病床留給爆滿的外科。

        河南省豫東地區的一家三級醫院內分泌科醫生就表示，“我們內分泌科主要是開藥治療，除了DRG/DIP外，還受到藥占比的管控，更可憐的是我們還缺少介入操作，所以我們內分泌的床位被剝奪了一大半，我們的發展重心目前是擴增門診，都要求在門診解決患者問題，除了內分泌科，風濕免疫科、康複科也在減少床位，縮小規模。”

        內科的自救

        “內科外科化”成定局!

        為了扭轉內科虧損的局麵，各醫院的發展戰略部也都在出謀劃策：把內科外科化。

        內科外科化就是在內科重點開展操作、介入、微創、手術等診療活動。

        純內科的DRG付費點值很低，病人一多，勢必要虧，但是多一些操作，醫保付費也就會增加，這個時候，科室的價值和內科醫生的價值、榮譽感，就都體現在介入和操作上了。內科如果沒有特殊的治療手段，將會非常尷尬，難以生存。

        例如，心內科近兩年開始大量引進介入微創療法。隻要是介入微創，隻要和心髒有關，那就統統到我心內科這邊來吧。不管是先天性心髒病封堵介入手術，還是剛剛興起的左心耳封堵介入手術、電生理射頻消融，又或是瓣膜介入修補、心衰介入，哪怕以前是心外科幹的活，現在隻要心內科能幹了，都會統統引進。

        這是屬於心內科的“內科外科化”，相比其它內科，已經相對成熟了。

        最近一段時間，神經內科的外科化進程也在如火如荼地發展著。這是因為隻要神經內科的病人進行了介入檢查，就可以獲得較高的支付比例，這就促使更多的神經內科醫生去進修學習腦血管造影及支架治療等介入技術。

        目前，很多醫院已經引進了介入治療設備，縣級醫院甚至都能做血管造影，來檢查患者的血管畸形問題，以此診斷是不是煙霧病，這真的太強悍了，這種強悍也是被逼無奈的。

        另外，在腎內科，醫生們也不止於開藥，大家希望的就是能多一些操作，比如以前不能進行血液透析的，希望以後能購置血液透析機，多為患者做一些這樣的操作。

        不管怎麼出謀劃策，在DGR/DIP下，如今的內科已經走到了十字路口，出路在何處，可能真就是擴門診，縮病床，將內科外科化實踐下去。

        撰文 | 阿拉斯加寶

        編輯 |阿拉斯加寶