骨科大手術患者是靜脈血栓栓塞症(venous thrombus embolism, VTE)的高危人群, 應用抗凝血藥可有效降低VTE的發生率。在骨科手術患者圍手術期更好地平衡抗纖溶藥與抗凝血藥的應用，既可減少患者的出血量、降低輸血率，又不增加患者發生VTE的風險，保障醫療安全。今天就為大家詳解骨科大手術圍手術期抗凝策略!

        一

        概述

        1、靜脈血栓栓塞症(venous thromboemlolism, VTE)：血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT 和 PTE。

        2、深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)：可發生於全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見於骨科大手術後，下肢近端(膕靜脈或以上部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。

        3、肺動脈血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)：指來自靜脈係統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術期的重要死亡原因。

        4、骨科大手術後VTE流行病學：骨科大手術患者容易發生VTE(表1)。

        表1 骨科大手術後 VTE的發生率(%)

        *THR，全髖關節置換;TKR，全膝關節置換;HFS，髖部骨折手術。

        我國等亞洲國家的骨科大手術後DVT的發生率(經靜脈造影證實)也很高。在一項亞洲7個國家19個骨科中心的407例全髖、全膝關節置換及髖關節骨折手術AIDA研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發生DVT 120例，占43.2%。邱貴興等報告，關節置換術後 DVT 的發生率增高，未預防組為 30.8 %(16/52)，預防組為11.8 %(8/68)(P<0.05)。

        二

        VTE危險因素

        任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術是VTE的高危因素，其他常見繼發性危險因素包括：老年、創傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、製動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。

        其他少見的原發性危險因素有如抗凝血酶缺乏症等，危險因素越多，發生VTE的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發生VTE危險性更大。骨科手術患者發生VTE的危險分度情況見表2。

        表2 骨科手術患者 VTE 的危險分度

        *指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等

        三

        預防骨科大手術DVT形成的措施

        對發生VTE高危的骨科大手術患者需常規進行靜脈血栓預防。

        01

        基本預防措施

        手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜。

        規範使用止血帶。

        術後抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。

        對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作。

        術中和術後適度補液，避免脫水而增加血液黏度。

        建議患者改善生活方式，如戒煙、控製血糖、控製血脂。

        建議患者多飲水/飲料，並戒酒。

        02

        物理預防措施

        足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及梯度壓力彈力襪(GCS)，均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術後下肢DVT 發病率，與藥物預防聯合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用於合並凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對於患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。

        以下情況禁用物理預防措施：

        充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫。

        下肢深靜脈血栓症、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞。

        間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用於腿部局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。

        03

        藥物預防措施

        有出血風險患者應權衡降低VTE的發生率與增加出血危險的關係。

        普通肝素▼

        普通肝素可以降低VTE的發生率，但應高度重視以下問題：

        監測活化部分凝血酶原時間(APTT)，以調整劑量。

        監測血小板計數，肝素可能造成血小板減少症(HIT)。

        長期應用肝素可能會導致骨質疏鬆。

        低分子肝素▼

        低分子肝素的特點包括：

        較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好。

        嚴重出血並發症較少，較安全。

        無須常規監測。

        維生素K拮抗劑▼

        用於DVT的長期預防。其主要缺點包括：

        需要常規監測國際標準化比值(international normalized ratio，INR)，控製 INR在2.0~3.0;INR>3.0會增加出血並發症危險。

        易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。

        Xa因子抑製劑▼

        間接Xa因子抑製劑，如磺達肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑製劑。

        直接Xa因子抑製劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑製活化凝血因子Xa。

        藥物預防禁忌證

        (1)絕對禁忌證：

        近期活動後出血及凝血障礙。

        骨筋膜室綜合征。

        肝素誘發血小板減少症(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)。

        孕婦禁用華法林。

        嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷。

        血小板低於20，000/uL。

        (2)相對禁忌證：

        既往顱內出血。

        既往胃腸道出血。

        急性顱內損害/腫物。

        血小板減少(thrombocytopenia) 20,000-100,000/uL。

        類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血。

        四

        骨科大手術DVT具體預防方案

        古今中外

        01

        關節置換術圍手術期

        髖、膝關節置換術加速康複圍手術期應用氨甲環酸後抗凝血藥推薦：

        ①術後6~8h或出血停止者開始應用抗凝血藥;

        ②術後8h仍有出血傾向者，抗凝血藥可延遲到術後12h;

        ③個別患者術後12h仍有出血者，抗凝血藥可延遲到術後24 h;

        ④一般抗凝血藥物應用10~14d，個別患者術後VTE風險仍高可延長至15~35d。

        1、人工全髖關節置換術(THR)和人工全膝關節置換術(TKR)：

        (1)手術前12 h給予一次或術後12～24 h(硬膜外腔導管拔除後2～4 h)皮下給予常規劑量低分子肝素;或術後4～6 h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。

        (2)磺達肝癸鈉：2.5mg，術後 6～24 h開始應用。

        (3)術前或術後當晚開始應用維生素 K 拮抗劑(華法林)，用藥劑量需要作監測，國際標準化比值(INR)維持在2.0～2.5，勿超過3.0。

        聯合用藥會增加出血並發症的可能性，故不推薦聯合用藥。

        不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

        對於高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。

        2、髖部骨折手術：

        (1)12 h內手術

        術後12～24 h(硬膜外腔導管拔除後2～4 h)皮下給予常規劑量低分子肝素;或術後4～6 h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。

        磺達肝癸鈉2.5 mg，術後 6～24 h開始應用。

        術前或術後當晚開始應用維生素 K 拮抗劑(華法林)，用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值(INR)應維持在2.0～2.5，勿超過3.0。

        聯合用藥會增加出血並發症的可能性，故不推薦聯合用藥。

        (2)手術延遲

        建議自入院之日開始到手術12h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。

        (3)對於高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。

        02

        脊柱手術圍手術期

        脊柱外科加速康複圍手術期應用氨甲環酸後抗凝血藥推薦：

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        注：

        ①每個危險因素的權重取決於引起血栓事件的可能性。如癌症的評分是3分，臥床的評分是1分，前者比後者更易引起血栓;

        ②△為隻能選擇 1個手術因素;

        ③危險分級：低危為 0~1 分;中危為2分;高危為3~4分;極高危≥5分。

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        注：

        ①評估時機：高風險人群入院24 h內，手術後患者即時完成;≥15分者根據活動內容的改變及時評估，(至少每3日1次);<14分者每周評估1次。

        ②評估方案：≤10分為低危，進行基礎預防;11~14分為中危，進行基礎預防+物理預防;≥15分為高危，進行基礎預防+物理預防+藥物預防

        02

        創傷骨科圍手術期

        創傷骨科加速康複圍手術期應用氨甲環酸後抗凝血藥推薦：

        ①高危或以上：即Caprini評分≥3分或Autar評分≥15分的患者，術後8 h出血停止者開始應用抗凝血藥，一般抗凝血藥應用10~14d，術後VTE風險仍高的患者抗凝血藥物可延長至15~35d;

        ②中危：即Caprini評分=2分或 Autar評分11~14分的患者，術後12h出血停止者開始應用抗凝血藥，一般抗凝血藥應用10~14d，個別患者術後 VTE 風險仍高抗凝血藥物可延長至15~35d;

        ③低危：即Caprini評分0~1分或Autar評分≤10分的患者，可僅應用一般預防和物理預防措施。

        ④患者存在高出血風險，抗凝血藥可延遲至術後24h或者不用抗凝血藥物抗凝，采用基本預防和物理預防措施。

        參考資料：《中國骨科手術加速康複圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥應用的專家共識》(《中華骨與關節外科雜誌》2019年2月 第12卷 第2期)

        03

        VTE開始預防的時間和時限

        骨科大手術圍手術期VTE的高發期是術後12～24 h，預防應盡早進行，但越接近手術進行藥物預防發生出血並發症的風險也越高，因此VTE的藥物預防時間應當權衡風險與獲益。

        骨科大手術後凝血過程持續激活可達 4 周，術後VTE的危險性可持續 3 個月。與人工全膝關節置換術相比，人工全髖關節置換術後所需的抗凝預防時限更長。

        (1)骨科大手術DVT開始預防的時間

        LMWH預防可於術前或術後開始。

        磺達肝癸鈉預防可於術後6-24小時開始。

        物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術前、術中或術後應用。

        (2)預防DVT時限

        對於全髖/膝置換、髖部骨折手術，建議藥物預防最少10天。

        對於全髖/膝置換患者、髖部骨折手術，建議藥物預防時間延長至10-35天。

        04

        骨科大手術圍手術期DVT預防

        (1)應用華法林患者的圍手術期處理

        對於人工心髒瓣膜、心房纖顫 (AF)等應用華法林治療的患者：VTE高風險患者。

        在手術前5天左右停藥，以便使INR調整至正常。術後12-24小時，可以繼續服用華法林預防。

        對於術前停用華法林或術前1-2天INR仍高(> 1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1to 2 mg)，以便調整INR。

        接受過渡抗凝患者的圍手術期處理可請相關科室科會診。

        (2)接受抗血小板治療患者的圍手術期處理

        接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術前7-10天停用。

        建議術後24小時或血流動力充分穩定後繼續阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。

        (3)接受抗血栓治療的患者的急診手術圍手術期處理

        對於接受華法林抗凝的患者，在急診手術前建議給予小劑量 (2.5to 5.0 mg) 維生素K靜注或口服。

        對於接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。

        五

        10大抗凝誤區

        古今中外

        01

        傷後與術後抗凝過晚

        多項研究報道，傷後 24 h 血凝達到高峰，骨科大手術圍術期 DVT 形成的高發期是術後 24 h 內，術後 6 h 纖溶達到高峰，持續到術後 18 h。因此，建議術後 6 h 後盡早開始抗凝。

        02

        左右兩條腿發生概率一樣

        左下肢血栓發生率高，右下肢血栓死亡率高。

        左、右側髂總靜脈走形不同，左側髂總靜脈有右髂總動脈壓迫，構成天然的狹窄，血栓發生率高但肺栓塞發生率低;右側髂總靜脈陡直，沒有壓迫因素，血流暢通，血栓遊走後易進入肺部，因此死亡率高。

        03

        不敢用華法林

        華法林不但可以有效抗凝，還可以精確調節劑量。不能用阿司匹林替代抗凝藥進行靜脈血栓的治療，推薦應用華法林作為靜脈血栓的長期治療用藥。

        不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

        04

        不認真篩查禁忌症及病史

        建議對所有進行抗凝治療的病人，詳細詢問頭顱的外傷史，有些患者不能準確回答病史，必要時做頭顱 CT 檢查。

        05

        出院後不積極擴展抗凝

        建議骨科大手術患者，術後延長抗凝預防至術後 35 天，而不僅是 10-14 天。如果術後發生靜脈血栓，持續抗凝治療至少 3 個月。

        因為骨科大手術後凝血過程持續激活可達 4 周，術後 DVT 形成的危險性可持續 3 個月。與全膝關節置換(TKR)相比，全髖關節置換 (THR)術後所需的抗凝預防時間更長。

        06

        隻看腿部血栓不看腹部

        腹腔靜脈血栓與下肢深靜脈血栓的危害一樣，栓子一旦脫落，可能導致肺栓塞，因此臨床中應警惕下腔靜脈血栓(如腹膜後靜脈血栓)甚至心房內血栓的發生。

        07

        不了解下肢 DVT 有兩種生長方式

        高凝狀態形成的血栓，一般從小腿肌間靜脈生長，逐漸向上蔓延。類似骨折的直接暴力導致血栓，一般發生在創傷部位。

        08

        不理解下肢靜脈血栓的歸宿

        下肢 DVT 即使經過積極抗凝治療後，血栓也不會很快消失，而是在抗凝藥物的作用及自身纖溶係統的作用下由大栓子變成小栓子，小栓子可能會隨血管順流而上，遊走到肺部形成肺栓塞。

        肺栓塞和下肢 DVT 其實是同一個病的不同階段，下肢 DVT 必然帶有肺栓塞。

        09

        肌間靜脈血栓不抗凝

        很多人認為發生肌間靜脈血栓後無需抗凝治療，研究表明未經治療情況下，診斷 DVT 後 5-7 天，約 3% 向近端擴展，大於 90% 完全融解，約 1.6% 的肌間靜脈血栓會發生肺栓塞。

        因此對於肌間靜脈血栓同樣應評估抗凝風險與獲益，建議隻要有血栓發生，就應該進行抗凝治療。

        10

        房顫患者不能正確抗凝

        建議積極抗凝治療預防房顫導致的栓塞。ACTIVE-W 研究顯示，無論對於陣發性還是持續性房顫患者，使用阿司匹林和氯吡格雷聯合治療的卒中和血栓栓塞發生率均顯著高於華法林。