由歐洲肝病研究學會(EASL)和中華醫學會肝病學分會(CSH)聯合主辦的肝病學院(EASL School of Hepatology)，於2016年3月10日在北京、3月11日在上海順利召開。會議由北京大學醫學部莊輝院士擔任名譽主任，EASL現任秘書長卡斯特拉(LaurentCastera)教授、中華醫學會肝病學分會主任委員段鍾平教授擔任主任，上海醫學會肝病學分會主委範建高教授擔任共同主任。

        國外和國內眾多著名肝病學專家及學術精英在會上作了精彩的演講。在北京專場，Castera教授作為肝纖維化無創評價指標-瞬時彈性成像(TransientElastography)發明人，介紹了該技術的應用價值及指南推薦狀況;中華醫學會肝病學分會前任主委魏來教授和首都醫科大學附屬北京佑安醫院鄭素軍教授，針對慢性丙型肝炎的最新治療進展和藥物可及現狀等進行了詳細的報告。而EASL現任委員貝爾納迪(MauroBernardi)教授與首都醫科大學附屬北京佑安醫院陳煜教授，分別從西方和東方的角度介紹了肝衰竭的疾病定義、臨床挑戰和管理現狀等。本期將Bernardi教授和陳煜教授演講中的精彩內容進行摘錄，詳見D4版。

        慢加急性肝衰竭：一類特殊的綜合征

        意大利博洛尼亞大學Mauro Bernard

        歐洲肝病研究學會/美國肝病研究學會(EASL/AASLD)對慢加急性肝衰竭(ACLF)的定義為：以一種誘發因素為常因，肝功能在肝硬化(無論代償或失代償)基礎上急劇惡化，且與全身多器官衰竭造成的三個月內死亡率增加相關。其誘發因素可分為肝損害和係統性損害。肝損害有酗酒、急性甲/戊肝炎、乙肝病毒再激活、藥物性肝損(DILI)、膽管炎等;係統性損害包括細菌感染、經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)、大手術，以及胃腸道出血等。ACLF給臨床內科醫生帶來主要挑戰有：難以早期診斷、早期識別誘發因素;選擇合理的治療方案、評估疾病進展/預後、判斷是否緊急需要肝移植和重症監護也較困難。

        亞太肝病學會(APASL)對於ACLF的定義與EASL/AASLD的定義有所不同。APASL將ACLF定義為：在明確診斷或未診斷的慢性肝病基礎上，在急性誘因作用下，臨床表現為黃疸(血清膽紅素≥5mg/dl)和凝血酶原時間國際標準化比率(INR)≥1.5，4周內並發腹水和/或肝性腦病。

        為進一步明確對ACLF的定義，2013年的CANONIC研究在歐洲29所醫療中心納入1343例患者。研究發現，單一器官衰竭不能保證ACLF診斷[單獨腎衰竭與28天死亡率≥15%相關，其他任何單一器官衰竭需要與腎損傷血清肌酐(Scr)≥1.5~2mg/dl或肝性腦病(HE)1~2級相關];2個或2個以上器官衰竭28天死亡率≥15%。因此，對ACLF可分級為：①ACLF1型：單一腎衰;單一器官衰竭+腎髒或腦損傷;②ACLF2型：2個器官衰竭;③ACLF3型：≥3個器官衰竭。從無ACLF、ACLF1型、ACLF2型，直至ACLF3型，患者的28天死亡率及90天死亡率逐級升高。

        值得注意的是，ACLF與肝硬化急性失代償不同，是一類特殊的綜合征，有其獨特的臨床特征(發生肝硬化急性失代償、器官失代償和高28天死亡率)。既往研究發現，ACLF患者年齡較輕。在病因上，ACLF中60%與酒精相關，而肝硬化急性失代償中21.4%與丙型肝炎病毒(HCV)相關。並且，在ACLF中23.2%(尤其ACLF3級中42.9%)的患者之前未發生過失代償。56%的ACLF患者發生了腎衰，而肝硬化急性失代償患者幾乎不會發生腎衰。ACLF患者的28天及90天死亡率也較高。臨床研究發現，在3~7天時對ACLF患者重複進行預後評估非常重要;因為ACLF患者3~7天時易發生≥4個器官衰竭，而這類患者全都在28天內死亡。該發現也提示，應在3~7天識別出高危患者並進行幹預。另外一些研究發現，對於ACLF患者，既往發生過失代償的患者28天死亡率低於初發患者。

        為了更好研究ACLF及形成統一的治療共識，全球應該使用統一的ACLF定義(圖)。(葉譯楚整理)

 圖 推薦采用的慢加急性肝衰竭統一定義

        慢加急性肝衰竭研究進展

        首都醫科大學附屬北京佑安醫院人工肝中心 陳煜

        ACLF的定義和診斷的進展 2009年亞太肝病學會(APASL)發表共識，將ACLF定義“在既往已知或者未知的慢性肝病基礎上，出現以黃疸和凝血功能障礙為主要表現的急性肝功能損傷，並在4周內出現腹水和(或)肝性腦病”。診斷標準：血清總膽紅素≥5mg/dl(85μmol/L)，並且凝血功能障礙(INR≥1.5，或者凝血酶原活動度<40%);查體有腹水和(或)肝性腦病。2011年美國肝病協會和歐洲肝病學會將ACLF定義為“在既往存在的慢性肝病基礎上出現急性惡化，多與急性損傷事件有關，並與多係統器官功能障礙導致的3個月病死率增加有關”。2013年歐洲肝病學會慢性肝衰竭協作組基於一項多中心、前瞻性、隨機對照研究，根據器官衰竭的類型和數目提出慢性肝衰竭-序貫器官衰竭評分(CLIF-SOFA)係統來定義ACLF診斷標準：對存在急性失代償肝硬化患者出現肝、腎、凝血、神經、心血管及呼吸6個主要髒器(或係統)中2個或2個以上的器官衰竭、腎髒單器官衰竭或其他單髒器衰竭合並腎髒/神經損害的患者即可診斷為ACLF。根據器官衰竭的個數將ACLF分為Ⅰ級(腎髒單器官衰竭、神經係統衰竭合並腎髒損害或其他單器官衰竭合並腎髒/神經損害)，Ⅱ級(兩個器官衰竭)和Ⅲ級(三個器官衰竭)。2014年亞太肝病學會更新了ACLF共識，在對於慢性肝病的定義中，將以前出現過黃疸、肝性腦病和腹水等肝硬化失代償期臨床表現的患者排除在外。而賈蘭(Jalan)等學者在2014年則建議將ACLF根據患者有無肝硬化分為三型，Ⅰ型：患者在發展為ACLF之前無肝硬化;Ⅱ型：代償期肝硬化患者在病毒、藥物、酒精性、感染或手術等促發因素下出現肝功能急劇惡化;Ⅲ型：失代償肝硬化肝衰竭型。對於是否應該將在本次發病前出現過肝硬化失代償期臨床表現的患者排除在外，值得進一步探討。

        亞太和歐美對於ACLF的定義和診斷具有顯著的不同。可以看出，亞太共識側重於肝髒功能衰竭的表現，強調早期預防診斷並及時治療。歐美標準則強調多器官功能衰竭，而並非側重於肝功能衰竭，目的是盡早通過評分係統預測患者預後。

        在亞太地區，常見的慢性肝病包括酒精、乙型肝炎、丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)相關性慢性肝病或代償期肝硬化等;而在西方國家則主要是由酒精或丙肝病毒引起的代償期或失代償期肝硬化。ACLF疾病過程中急性損傷的誘因，東方國家常見有乙型肝炎病毒(HBV)再激活、嗜肝病毒重疊感染、大量飲酒、服用肝損害藥物等;而在歐美地區，細菌感染、大量飲酒、消化道出血是常見的急性損傷因素。

        ACLF的預後評估 ACLF患者由於病情嚴重，進展迅速，死亡率高，準確判斷患者預後對治療的決策尤為重要。目前臨床上主要通過反映肝功能的指標組成的評分係統來判斷ACLF的預後，目前常用的有英國皇家大學醫院(KCH)標準、終末期肝病模型(MELD)、CHILD-PUGH評分、急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭評分(SOFA)等。2013年歐洲肝病學會慢性肝衰竭協作組在序貫器官衰竭評分基礎上建立CLIF-SOFA評分，將器官衰竭定為ACLF診斷標準之一;該評分可鑒別ACLF與肝硬化急性失代償期28天內病死率的明顯不同，能很好的區分這兩類患者，且能作為判斷ACLF患者病情進展和死亡的獨立危險因素。但該標準定義的ACLF人群與符合我國指南標準的ACLF患者有所差距，其適用性仍需要大規模的對照研究以驗證。在25屆APASL會議上報告了一種新的評分係統AARC-ACLF。該模型納入了總膽紅素、肌酐、乳酸、INR和肝性腦病這些獨立危險因素。研究者認為，AARC-ACLF評分係統是一個簡便易用的評分模型，並且對慢加急性肝衰竭患者30天生存率的預測作用優於MELD和CLIF-SOFA模型。2014年亞太發表的ACLF共識中指出，乙肝病毒再激活且MELD評分適中的患者如果出現了肝硬化，膽紅素>10mg/dl，PT，血小板9/L，應該考慮進行早期肝移植。作者認為，目前肝移植供肝來源短缺、移植費用昂貴，而此時患者尚未進展至疾病的中晚期階段，且處於肝衰竭至多器官功能障礙之間的治療“黃金窗口期”，是否應考慮通過積極的內科綜合治療和人工肝治療改善患者預後的可行性，從而避免過早移植浪費肝源。對於肝移植的時機問題，需要更多的研究以及一個更加可靠的風險預測係統來判定肝移植的候選者。

        展望 總之，ACLF是一個極為複雜的疾病過程，具有顯著的臨床多樣性及個體化差異，且目前東西方國家對ACLF的認識並不完全相同，有關ACLF的病因、病理生理機製、治療、預後評估的研究推陳出新，雖有很多新的進展，但仍需要開展更深入的研究探討，以期取得更實用性的突破並應用於臨床實踐中。由歐洲肝病研究學會(EASL)和中華醫學會肝病學分會(CSH)聯合主辦的肝病學院(EASLSchoolofHepatology)，於2016年3月10日在北京、3月11日在上海順利召開。會議由北京大學醫學部莊輝院士擔任名譽主任，EASL現任秘書長卡斯特拉(LaurentCastera)教授、中華醫學會肝病學分會主任委員段鍾平教授擔任主任，上海醫學會肝病學分會主委範建高教授擔任共同主任。

        國外和國內眾多著名肝病學專家及學術精英在會上作了精彩的演講。在北京專場，Castera教授作為肝纖維化無創評價指標-瞬時彈性成像(TransientElastography)發明人，介紹了該技術的應用價值及指南推薦狀況;中華醫學會肝病學分會前任主委魏來教授和首都醫科大學附屬北京佑安醫院鄭素軍教授，針對慢性丙型肝炎的最新治療進展和藥物可及現狀等進行了詳細的報告。而EASL現任委員貝爾納迪(MauroBernardi)教授與首都醫科大學附屬北京佑安醫院陳煜教授，分別從西方和東方的角度介紹了肝衰竭的疾病定義、臨床挑戰和管理現狀等。本期將Bernardi教授和陳煜教授演講中的精彩內容進行摘錄。