Lancet Neurol：卒中後晚發性癲癇發作風險“SeLECT”先知

        腦卒中是成人癲癇發作最常見的病因，並且可加重卒中風險，影響卒中的預後和患者的生活質量，甚至威脅生命。通常卒中和第一次遲發性癲癇之間有數周至數年的潛伏期。過去十年動物模型抗癲癇藥物研發結果顯示，腦卒中後的最初幾周內，需要在癲癇發作接踵而至之前進行早期幹預。但既往所有在人中進行的防止卒中後癲癇發作治療相關研究均不成功。

        導致這些失敗的主要原因是難以識別卒中後癲癇發作高危人群和需要長期隨訪。目前沒有工具可預測患者卒中後癲癇發作風險是否較高。2018年2月，發表在《Lancet Neurol》的一項研究試圖建立驗證缺血性卒中後晚發性(>7天)癲癇發作的預後模型。

        在這項多變量預測模型建立和驗證研究中，研究者在瑞士的1200名缺血性卒中患者中，采用多變量Cox成比例風險模型向後消除法，基於5個臨床預測因素建立了SeLECT評分。

        研究者在來自奧地利、德國和意大利的3個獨立國際隊列的1169名參與者中驗證了該評分係統，並使用一致性統計和校正曲線評估了其性能。

        99.2%的預測因素具有數據(瑞士99.2%，奧地利100%，德國97%，意大利99.7%)，100%的結局參數具有數據。

        總體來說，卒中後1年的晚發性癲癇發作風險為4%(95% CI，4~5)，卒中後5年為8%(6~9)。

        最終模型納入了5個變量，並根據納入參數的首字母(卒中嚴重程度、大動脈粥樣硬化病因、早期癲癇發作、皮層受累、大腦中動脈受累範圍)命名為SeLECT。

        最低SeLECT值(0分)與卒中後1年內0.7%晚發性癲癇發作風險相關，與5年內1.3%的風險相關，而最高值(9分)可預測1年內63%的晚發性癲癇發作風險和5年內83%的風險。

        在驗證隊列中，模型的總體一致性統計值為0.77(0.71~0.82)。校正曲線顯示預測和觀察結局高度一致。

        研究者在3個外部驗證隊列中，該易於使用的工具可良好預測卒中後晚發性癲癇發作風險，並且可以免費獲取智能手機App。

        SeLECT評分具有鑒別癲癇發作風險較高個體的潛力，向更加個體化的醫療邁進了一步。該評分係統有助於抗癲癇藥治療試驗選擇適合的富集人群，並可指導癲癇形成相關研究選擇生物標誌物。

        SeLECT是一個可在床旁使用的實用的工具。預測因子定義明確，易於測量，並且可常規使用。

        但SeLECT隻適用於缺血性卒中。該研究沒有納入出血患者，原因是這些患者癲癇發病機製不同。

        https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29413315

        諾華的依維莫司美國特批用於治療癲癇相關的結節性硬化症

        結節性硬化症(TSC)是一種染色體顯性遺傳的罕見遺傳病，全球約有一百萬人患病。其中85%的TSC患者伴有癲癇，癲癇的發作會進一步加劇TSC的進展，不幸的是60%的與TSC相關的癲癇患者已經對癲癇治療藥物產生耐受。瑞士製藥巨頭諾華表示新一代的mTOR抑製劑--依維莫司的批準將會給這部分患者帶來福音。

        臨床研究顯示，口服mTOR抑製劑用於輔助治療時，與安慰劑相比，能夠顯著降低TSC相關癲癇患者的耐藥頻率。隨機接受依維莫司治療的患者，癲癇的發病頻率明顯降低，其中低劑量組降低29.3%，高劑量組降低39.6%，安慰劑組降低14.9%。

        依維莫司這次的特批標誌著該藥物已經有了三個TSC相關的臨床適應症，另兩個是巨細胞星形細胞瘤(SEGA)和腎血管平滑肌脂肪瘤。

        http：//www.pharmatimes.com/news/novartis_afinitor_disperz_wins_new_tsc-related_approval_1231337

        機器人導航定位摘除腦囊蟲治愈癲癇1例

        【一般資料】

        患者馬XX，男性，44歲，右利手。

        【主訴】

        因"右側肢體麻木無力1年，發作性右上肢抽搐半年"於2015年11月4日入解放軍第306醫院神經外科，

        【輔助檢查】

        CT檢查提示腦內多發囊蟲鈣化，左側中央前回處鈣化周圍輕度水腫，MRI檢查提示蟲體位於中央前回皮層下1cm處(圖1)。

        【體格檢查】

        神誌清楚，對答切題，言語流利，右側上肢痛覺略減退，肌力IV級，餘肢體感覺運動功能未見明顯異常。

        【治療】

        經積極術前準備，各項化驗及輔助檢查結果無手術禁忌，經科內討論決定實施機器人導航腦內囊蟲摘除術，於2015年11月9日在全麻下行無框架腦立體定向導航下腦囊蟲摘除術。手術前，病人在清醒狀態下頭部粘貼四枚標誌點，然後行CT掃描。將影像學資料輸入Remebot主控計算機，進行三維重建，術者將患者左側運動區相鄰的兩個鈣化點為手術靶點，第一靶點為外側鈣化點，第二靶點為近中線處鈣化點，分別規劃手術路徑，確定距二個靶點最近的二處入顱點(圖2)。綠線為第一靶點穿刺路徑，紅線為第二靶點穿刺路徑患者全麻後平臥於手術床，頭架固定頭位，Remebot與手術頭架固連。機械臂歸零位後分別在手術區域右、左、前、後四個方位注冊，然後用標定針分別對頭部的四個標誌點進行注冊，實現患者圖像空間與手術操作空間的相互映射。分別在圖像空間進行二個靶點的手術模擬，確認機械臂運動軌跡安全後，首先按第一靶點啟動機械臂，標記入顱點，機械臂返回;然後再按第二靶點啟動機械臂並標記入顱點，以二個入顱點為中心設計手術直切口，長度為5cm。切口設計完畢後，機械臂回歸消毒位，常規消毒鋪巾，機械臂套無菌罩。再次啟動機械臂定位第二靶點，按機械臂導向經皮鑽顱穿刺到達第二靶點後，拔除穿刺針，機械臂回歸消毒位。沿設計切口切開頭皮直達骨膜，鈍性分離骨膜，牽開器牽開，近中線處鑽骨孔，銑刀銑開顱骨約3cm×3cm大小，經皮穿刺孔位於骨瓣中心偏中線側，以確保第一靶點與第二靶點連線的中點位於骨瓣中心。硬腦膜四周懸吊。在手術顯微鏡下以穿刺孔為中心向四周剪開硬腦膜，除穿刺孔外，腦組織色澤與質地均正常，並可見中央溝靜脈，皮層穿刺點(第二靶點穿刺道入皮層的位置)位於其後方中央後回(感覺區)前緣。穿刺點前方中央溝靜脈後部切開蛛網膜，向下探查約1cm後，可見腦溝內中央前回(運動區)後部軟腦膜下囊性腫物，質地較韌，機械臂重複定位顯示第二靶點位置與蟲體位置相符，誤差不超過1mm。銳性剪開軟腦膜，以神經剝離匙向外側(第一靶點處)分離，見2個囊蟲蟲體相連，緊貼於軟腦膜下，予以一並摘除，切除的囊蟲蟲體及與之相連的軟腦膜，共約0.8×1.8cm，見圖3。徹底止血後，嚴密縫合硬腦膜，骨瓣複位固定，間斷縫合帽狀腱膜及皮下組織，皮內縫合頭皮。手術操作順利，機械臂運動軌跡安全，性能穩定，操作簡便，定位精準可靠，無任何意外情況發生，安全性好。患者術後1小時麻醉清醒時，語言功能正常左側肢體活動良好，右上肢肌力II級，右下肢IV級。術後3小時左側上、下肢肌力均恢複至IV級。術後5天所有肌力均恢複正常。左上臂麻木感消失。術後10天未再發生抽搐現象，右手可正常寫字。患者手術切口愈合良好(圖4)，於2015年11月20日痊愈出院。術後隨訪，癲癇發作完全消失。

        http：//www.medsci.cn/article/show_article.do?id=a700135555b2

        脊柱手術發生氨甲環酸相關型癲癇1例

        【一般資料】

        患者，女，54歲，

        【主訴】

        2017年3月15日因“右下肢疼痛無力4個月，加重1周”以腰椎內固定術後入院。

        【現病史】

        患者4個月前因“腰椎管狹窄症”於我院行腰椎減壓內固定手術治療，術後右下肢疼痛無力，予脫水消腫、消炎止痛等治療，症狀逐漸減輕。1周前患者活動後自覺右下肢疼痛症狀較前加重，伴右下肢無力麻木，遂就診於我院門診，以“腰椎內固定術後”收入院。入院時患者訴右下肢後外側疼痛，伴右下肢力弱，站立行走後加重。

        【既往史】

        既往患高血壓病10餘年，糖尿病6年，有冠心病史。

        【輔助檢查】

        實驗室檢查及影像學檢查結果：血常規，EO%5.3%;生化，總蛋白60.04g/L，白蛋白39.54g/L，葡萄糖12.87mmol/L，乳酸脫氫酶125U/L，高密度脂蛋白0.76mmol/L，甘油三酯4.91mmol/L，C-反應蛋白9.33mg/L，尿酸366滋mol/L;凝血四項，PT9.9s;尿常規，葡萄糖(2+);病毒係列未見異常。腰椎X線片及MRI提示L4右側椎弓根釘可疑進入椎管(圖1a，1b)。心電圖示：竇性心律T波改變。

        【初步診斷】

        腰椎內固定術後，腰椎重度骨關節炎，2型糖尿病，高血壓病3級，冠狀動脈粥樣硬化性心髒病。

        【治療】

        入院後完善檢查，腰椎X線片及MRI提示L4右側椎弓根釘可疑進入椎管，無手術禁忌證，術前30min靜脈滴注氨甲環酸0.5g，於2017年3月21日在手術室全麻下行腰椎內固定術後切開探查、神經根粘連鬆解術，術中見硬膜有破裂，腦脊液外流，L5右側神經根受椎弓根釘擠壓刺激，予調整L4右側椎弓根釘位置，術中硬膜外注射氨甲環酸1.0g，引流管夾閉，術程順利，患者安返病房。2017年3月21日下午12∶40訴尿道不適，查看尿管無異常，12∶45分患者訴骶尾部瘙癢感，伴雙下肢抽搐，12∶50分予以0.9%生理鹽水250ml+地塞米鬆10mg靜脈滴注，當時測血壓181/111mmHg，血氧飽和度100%，心率86次/分，呼吸16次/分，予卡托普利12.5mg舌下含服降壓治療後患者訴骶尾部瘙癢感加重，雙下肢抽搐加重，13∶07分予以地西泮10mg治療，患者抽搐症狀好轉;約8min後患者再次出現雙下肢抽搐症狀，考慮藥物過敏反應，於13∶25再次予以地西泮10mg治療，於13∶30分予以鹽酸異丙嗪25mg及地塞米鬆10mg以抗過敏治療，複查血壓150/125mmHg，心率97次/分，血氧飽和度99%，急查血肝腎功及電解質，13∶35分予以5%葡萄糖250ml+硝酸甘油5mg降壓治療，測血糖15.7mmol/L，血氧飽和度降至71%，輔助通氣吸氧治療，血氧升至90%，心率113次/分，血壓204/115mmHg，呼吸22次/分。急請院內多科會診，考慮硬膜外血腫壓迫及氨甲環酸藥物中樞神經反應，急診行腰椎管探查、血腫清理、蛛網膜下腔衝洗、腦脊液引流術。術中沿原切口進入，探查椎管見腰椎硬膜外血腫，予以清除凝血塊，切開蛛網膜下腔，放出腦脊液。低壓力下用生理鹽水行蛛網膜下腔衝洗後，逐層縫合傷口，留置傷口負壓引流，腦脊液用硬膜外留置針管引流。手術結束後待患者蘇醒時仍有下肢抽搐症狀發作，並出現上肢及軀幹抽搐，伴血壓、心率波動，鎮靜治療後症狀可緩解，因患者既往合並高血壓、糖尿病、冠心病病史，轉入ICU病房繼續治療，予ICU重症護理常規，特級護理，禁食水，下書麵病危通知。並予苯巴比妥鈉注射液0.4g+丙泊酚0.5g+咪達唑倫50ml+地西泮注射液30mg聯合鎮靜、抗驚厥，並予那曲肝素鈣注射液0.2ml，每天1次皮下注射預防血栓，注射用頭孢曲鬆鈉2g，每天1次靜脈滴注以抗感染，控製血糖，予對症營養支持、維持循環、退熱處理，予卡馬西平片200mg，每天1次抗癲癇，注射用泮托拉唑鈉80mg靜脈滴注保護胃黏膜、防止應激性潰瘍，甘露醇注射液125ml靜脈滴注預防腦水腫。中醫治療以參麥注射液12ml泵入以益氣養陰為主。患者治療後癲癇樣陣攣抽搐發作頻率逐漸減少，於3月22日上午停用鎮靜藥物，拔出氣管插管後患者生命體征平穩，轉回我科繼續治療。2017年3月28日複查腰椎正側位X線片(圖1c，1d)示螺釘位置良好，無鬆動及脫落征象，逐步開始自行扶助行器下床活動，並於2017年3月31日停卡馬西平片。患者術後恢複良好，可自行扶助行器行走，且右足背部、右下肢後外側疼痛較前明顯好轉，右下肢力明顯改善。

        【討論】

        氨甲環酸的不良反應。氨甲環酸在臨床中常被使用，不良反應少見，臨床氨甲環酸常用於急性或慢性、局限性或全身性原發性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血，適應於子宮、前列腺等富有纖溶酶原激活物髒器的外傷或手術出血、心髒手術和膝關節置換術等。氨甲環酸不良反應如下：腹瀉、惡心、嘔吐，視力模糊、頭痛、頭暈、疲乏;瘙癢，皮疹，血管神經性水腫和嚴重過敏樣反應;藥物過量所致顱內血栓形成和出血;視力模糊、頭痛、頭暈、疲乏等中樞神經係統症狀。近年來陸續出現了氨甲環酸相關的癲癇報道，如心髒手術及頸動脈內膜剝脫術患者接受氨甲環酸治療，術後出現癲癇發作。但是，目前對於脊柱手術中應用氨甲環酸發生氨甲環酸相關性癲癇則未見報道。氨甲環酸相關性癲癇。氨甲環酸相關性癲癇的危險因素包括高齡、女性及高劑量應用氨甲環酸，70歲以上的人癲癇發生率更高。氨甲環酸相關性癲癇一般發生在手術後5～8h，也就是在麻醉藥物療效消失、患者意識轉清時。氨甲環酸注射至鞘內誘發癲癇的患者有其獨特的臨床症狀，如背部疼痛並放射至腰部、下肢及臀部，有燒灼樣疼痛以及不隨意的肌肉活動(如麵部肌肉顫動和下肢肌肉抖動等)，且快速發展為全麵陣攣發作。這些不隨意的肌肉活動往往是癲癇的先兆，臨床醫師應引起高度重視。術後早期腦電圖監測有助於氨甲環酸相關性癲癇的診斷，也有助於對抖動、顫動、肌陣攣與癲癇的鑒別診斷，而且對於服用鎮靜藥物的患者也可提高癲癇的檢出率。氨甲環酸劑量與癲癇發作呈正相關，劑量越大癲癇發生率越高，但具體多大劑量可引起癲癇發作尚無定論。氨甲環酸對中樞神經係統(CNS)的直接作用是氨甲環酸相關性癲癇的直接原因，將氨甲環酸直接注射至皮質或小腦延髓池可引起全麵性癲癇發作。手術結束早期腦部高氨甲環酸濃度是發生癲癇的可能原因，治療上目前尚無針對氨甲環酸相關性癲癇的推薦治療方案，異氟醚和丙泊酚與其他全身麻醉藥一樣均可對氨甲環酸相關型癲癇有治療和預防作用，故目前作為氨甲環酸相關性癲癇的一線治療藥物，苯二氮卓類藥物已經用於鞘內誤用氨甲環酸導致的癲癇發作以及手術後癲癇發作的治療，手術中減少氨甲環酸的劑量可能是最簡單且有效預防癲癇的措施。本例體會。本例患者為中年女性，臨床表現為腰椎內固定術後切開探查、神經根粘連鬆解螺釘位置調整術後且術前及術中應用氨甲環酸，術中硬膜破裂，術後引流管夾閉，術後30min出現會陰部、骶尾部瘙癢感，繼而快速出現雙下肢抽搐，抽搐時血壓升高，收縮壓最高值>200mmHg，患者經過急診行腰椎管探查、血腫清理、蛛網膜下腔衝洗、腦脊液引流術、鎮靜治療抽搐症狀明顯減輕。本例有氨甲環酸注射至鞘內誘發癲癇的獨特臨床症狀，即會陰部、骶尾部瘙癢感，行腰椎管探查、血腫清理、蛛網膜下腔衝洗、腦脊液引流術促進未結合藥物排出，鎮靜治療對症處理，應用卡馬西平抗癲癇，經綜合處理患者逐漸康複。因此考慮為硬膜破裂，氨甲環酸進入腦脊液，引起氨甲環酸藥物中樞神經反應，出現癲癇。既往臨床中未見關於脊柱手術發生氨甲環酸相關性癲癇的報道，特提請臨床注意。

        http：//www.medsci.cn/article/show_article.do?id=ada51356e316

        磁共振陰性額葉癲癇患者致癇灶定位研究6例

        【一般資料】

        6例額葉癲癇患者，男3例，女3例，年齡4～26歲，平均14.9歲，平均病程8.7年。

        【現病史】

        發作頻率20次/d～4次/周不等，6例均根據發作類型正規服用2種以上抗癲癇藥物不少於2年，未能達到滿意控製。

        【輔助檢查】

        MRI平掃和MRI-3DFlair癲癇序列掃描未見明顯信號異常。

        【治療】

        儀器及方法應用美國nicolet32導腦電圖監測係統按照國際10-20係統安放電極，記錄患者EEG並同步記錄臨床表現視頻圖像，監測時間1～7d，同步分析視頻腦電結果。6例患者經長程Video-EEG監測均未能確定癲癇發作起源，綜合評估頭顱MRI癲癇序列、頭皮EEG檢查結果、PET以及臨床發作表現，應用皮層電極埋藏技術開顱向腦內預評估部位埋藏了顱內條狀欄柵電極，其中1例為一側額顳葉顱內電極埋藏，其餘5例均為雙側額葉顱內電極埋藏。根據顱內電極埋藏的數量調整記錄係統，應用上述Video-EEG監測係統，進行長程視頻腦電監測，每例不少於2次慣常發作，記錄分析顱內電極發作起始部位。術中應用24導網格狀皮層電極，行皮層腦電(electro-corticography，ECoG)監測，進一步確認致癇灶的位置和範圍，行手術切除。切除的組織送病理檢查。2.結果2.1致癇灶的定位1例頭皮EEG可見發作期明顯的右側起源但不能明確具體位置，進行右側額顳葉電極埋藏，其餘5例不能明確致癇灶的側別埋置了硬膜下電極進行監測，電極在顱內保存2～5d。除記錄發作間期異常放電外，均記錄到2次以上慣常發作(其中2例患者減停藥物)，分析發作間期腦電圖特點，記錄顱內電極發作期起始部位，明確定位致癇灶。所有病例盡可能完全地切除致癇灶，並對其中1例患者聯合施行了胼胝體前部切開術。2.2發作症狀學特點頭皮EEG和硬膜下電極EEG共記錄到癲癇發作61次，其中睡眠期發作43次，占總數的70.5%;4例以清醒期和睡眠期均有發作，1例以睡眠中發作為主，1例以清醒期發作為主，發作持續時間在10～60s之間;2例睡眠發作為主，成叢集性發作。過度運動出現於2例病例，其中1例伴有失神;自動運動出現於1例病例;肢體姿勢性強直出現於2例病例;1例以明顯的發聲為主要症狀。2.3發作間期和發作期腦電圖結果頭皮EEG發作間期5例雙側前額、額區放電為主，1例一側額區局灶性慢波;發作期2例顯示一側額區局灶性起源，4例顯示各導低幅快節律起源。6例行硬膜下電極埋藏，發作期5例顯示一側額區棘波放電起始，1例雙側同步起始。2.4手術效果與病理結果6例術後隨訪1年以上，在繼續服用抗癲癇藥物的情況下按照Engel術後效果分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級1例;另1例隨訪時間未滿1年，按譚氏術後效果分級，達到了滿意。術後病理結果顯示fcd1級5例，fcd2級1例。

        【討論】

        額葉癲癇在兒童和成年人均可發病，但以兒童期發病為主。本組患者平均發病年齡為6歲，最小的4歲，最大的26歲，其中<18歲占83.3%(5/6)。本組患者臨床發作多發生在夜間，其中70.5%的發作在睡眠中;發作頻繁，83.3%(5/6)的患者每天均有發作，1例患者呈睡眠中成簇發作;發作時間短暫，發作主要為10～60s之間，其中<30s的發作占83.3%(5/6)，與文獻報道基本一致。在本組中觀察到的額葉癲癇發作的臨床發作類型有：姿勢性強直、過度運動、自動症、額葉失神發作，部分發作會繼發性全麵強直-陣攣發作，部分發作會伴發聲。而且，有時在同一個患者中會有多種發作形式共存的情況。本組記錄到的額葉失神發作患者同時還有自動症的發作(患者6)。額葉失神時表現為額葉起源的不規則的3Hz左右的棘-慢波綜合波。各文獻報道額葉癲癇患者的頭皮EEG發作間期癲癇性放電在37%～84%之間，發作期也有50%以上患者不能通過發作期EEG明確記錄放電起始區域。主要原因是由於部分額葉癲癇發作可以很快形成雙側同步性放電擴散，EEG上表現為近似雙側對稱，尤其是當發作起源於近中線的內側額葉結構時，癇性放電迅速沿胼胝體纖維及基底節區的聯係進行擴布。本組患者頭皮腦電圖發作間期的放電陽性率達到了83.3%(5/6)，但是僅有16.7%(1/6)的患者能見到局灶性放電。本組患者頭皮腦電圖發作間期放電率高的原因主要有：(1)患者都符合難治性癲癇診斷，反複調整藥物控製效果不佳;(2)監測時間長，所有患者都有完整的清醒-睡眠周期，淺睡眠中放電檢出率高;(3)患者視頻腦電圖均為術前評估準備，需要捕捉多次慣常發作，故而有33.3%(2/6)的患者在監測過程中減停藥物，利於放電的檢出。發作期EEG可表現為額區為主的節律性電活動改變，最常見的是局灶性或全導腦電一過性低幅快節律過程，但在有些發作中常常不能記錄到明確腦電變化;發作期棘波或尖波節律性起源不常見。此外，額葉發作部分患者的發作期EEG起源可因過度運動導致大量偽差而難以分析。由於額葉皮層與其他腦葉皮層及皮層下結構有廣泛的聯係，額葉起源的異常電活動可能迅速擴散至其他腦葉;額葉外起源的電活動也可以立即傳播至額葉。因此，利用頭皮腦電圖發作期判斷額葉癲癇發作起源部位時存在一定困難。本組66.7%(4/6)的患者發作期腦電圖呈各導低幅快節律或各導棘(慢)波起源，需要埋藏雙側額葉以區別發作側別;另有1例患者雖然發作期可見一側低幅快節律起源，但因缺乏更多的影像學或臨床症狀學等依據也進行雙側額葉電極埋藏以資鑒別。判斷癲癇發作部位“金標準”是經過評估切除致癇灶後癲癇發作消失。致癇灶的評估過程是綜合的，國內外學者認為術前致癇灶能否準確定位，決定了難治性癲癇手術治療控製癲癇發作的效果。目前多采用綜合分析定位，包括臨床發作症狀、發作間期和發作期EEG、磁共振成像(MRI)、功能影像學(fMRI、MRS、SPECT和PET)、神經心理學、腦磁圖(MEG)等無創性檢查。但是仍不能代替顱內電極EEG在致癇灶定位中的作用，尤其是當術前各種定位結果相互矛盾，顱內電極是確定異常放電起源最有價值的方法。在頭皮EEG為廣泛性的病例中，50%～80%顱內電極為局限的，其中80%可見向鄰近區域傳遞。相對於頭皮EEG的難以精確定位而言，顱內電極確能夠更好地定位發作的起源。在本研究中，硬膜下電極監測到的發作期EEG與應用顱內電極定位應該具備兩個前提：(1)通過無創性定位手段無法明確致癇灶部位;(2)通過無創性定位檢查對致癇灶的定位有一定的估計。其中1例患者在雙側額葉顱內電極描記的EEG發作起始期可見一側顱內電極局灶性直流漂移(DCshift)。發作期DCshift局限於數個硬膜下電極和深部電極，多發生在臨床發作起始前，也可發生在臨床發作後，如出現DCshift的局限電極均在一側，則對致癇灶定位具有指導意義，具有較高的特異性。特別是當頭顱MRI為陰性時，發作期DCshift的出現對決定手術切除側別具有關鍵作用。DCshift頻率<0.1Hz，波幅>1mV，且持續3s，相對於傳統頻段iEEG而言，其提示的病灶範圍顯著地比電衰減模式更為局限，DCshift多見於新皮層癲癇，也見於顳葉內側癲癇。難治性癲癇手術效果主要依賴於對致癇灶的精確定位及對致癇灶的切除，綜合無創性定位手段綜合評估後，尤其是磁共振陰性的患者，顱內電極EEG的檢測可為癲癇手術治療提供可靠的定位依據。

        http：//www.medsci.cn/article/show_article.do?id=803d135e480b

        Lancet Neurol：比較8種常見孕期抗癲癇藥物的重大先天性畸形風險差異

        現階段抗癲癇藥物的相對致畸風險研究尚不充分，特別是劑量致畸風險研究。近日研究人員對8種產前常用抗癲癇藥物單一治療導致的重大先天性畸形風險進行了比較。

        研究人員對EURAP研究數據進行縱向前瞻性隊列研究。EURAP研究對42個國家孕產婦孕期抗癲癇藥物單藥治療情況進行了考察，每3個月、出生以及1歲時進行隨訪。主要終點是8種常見抗癲癇藥物(卡馬西平，拉莫三嗪，左乙拉西坦，奧卡西平，苯巴比妥，苯妥英，托吡酯以及丙戊酸鹽)的主要先天畸形風險以及劑量關係。

        7355名產婦孕期服用了相應藥物，其中1381名服用丙戊酸鹽孕婦中，142名新生兒存在重大先天畸形(10.3%);294名服用苯巴比妥孕婦中，19人存在畸形(6.5%);1957名服用卡馬西平孕婦中，107名新生兒存在畸形(5.5%);152名服用托吡酯孕婦中，6名新生兒存在畸形(3.9%);333名服用奧卡西平孕婦中，10名新生兒存在畸形(3.0%);2514名服用拉莫三嗪孕婦中，74名新生兒存在畸形(2.9%);599名服用左乙拉西坦孕婦中，17名新生兒存在畸形(2.8%)。卡馬西平(P = 0.0140)、拉莫三嗪(P = 0.0145)、苯巴比妥(P = 0.0390)、丙戊酸鈉(P<0.0001)其劑量以及給藥時間增加與主要先天畸形的發生率增加相關。多因素調整後，卡馬西平與丙戊酸鹽的所有劑量、苯巴比妥劑量超過80mg/天導致新生兒畸形風險增加，其風險顯著高於325mg/天的拉莫三嗪。650mg/天的丙戊酸鈉導致的新生兒畸形風險與每天250-4000mg的左乙拉西坦(OR 2.43，95% CI 1.30-4.55)相當。卡馬西平日劑量超過700mg的新生兒致畸風險與250-4000mg的左乙拉西坦(OR 2.41)相當，與日75-4500mg奧卡西平相當 (2.37)。

        研究認為不同抗癲癇藥物的新生兒致畸風險存在種類及劑量差異，其中拉莫三嗪、奧卡西平以及左乙拉西坦的重大先天性畸形的風險較低。這一研究為孕期抗癲癇藥物的合理性選擇提供了依據。

        http：//www.medsci.cn/article/show_article.do?id=f5cd1358338a

        國內外專家來解惑——女性患者抗癲癇藥物的正確運用

        癲癇患者的藥物治療中，女性患者的用藥問題一直受到廣泛關注。為此，我們特地邀請到來自瑞典Karolinska醫學院Torbjorn Tomson教授和重慶醫科大學附屬兒童醫院的蔡方成教授，請他們從不同的角度對女性癲癇患者的用藥問題發表觀點。

        女性癲癇治療的選藥原則

        Tomson教授首先介紹了癲癇治療的選藥原則，“應該根據癲癇發作的類型、患者的年齡、共患病情況，藥物的有效性、耐受性和藥代動力學等多方麵進行考慮”。根據2016年更新的NICE指南推薦，對於局灶性癲癇，卡馬西平是青少年的首選用藥;對於特發性全麵性癲癇，丙戊酸是一線藥物，但要注意和妊娠相關的問題。

        抗癲癇藥物用於女性患者時，需要考慮內分泌功能、生殖健康、藥物對避孕的影響、致畸的可能性、孕期用藥的有效性和便利性，以及對哺乳的影響等。

        抗癲癇藥物的致畸風險

        抗癲癇藥物用於女性患者時最受關注的問題就是致畸風險。癲癇患者在孕期會麵臨兩方麵的風險 ↓

        一方麵是抗癲癇藥物可能對胎兒造成影響，包括宮內發育遲滯、重要先天畸形，以及認知發育落後等;

        另一方麵是癲癇發作未能控製時，對母胎雙方都可能造成的嚴重傷害。因此，我們的治療原則是最大程度地控製發作，同時盡量減少藥物所帶來的潛在不良影響。

        北美抗癲癇藥物妊娠登記的數據顯示，托吡酯、苯巴比妥和丙戊酸相對來說發生宮內發育遲滯的風險較高。除了藥物種類，藥物劑量也會有影響。多項研究表明，抗癲癇藥物的劑量越高，致畸風險越高。歐洲的妊娠登記數據結果顯示，使用低劑量的丙戊酸，並添加其他抗癲癇藥物可以兼顧有效性和安全性。

        雖然抗癲癇藥物有致畸風險，但是孕期或分娩中癲癇發作本身同樣會給孕母及胎兒造成意外傷害，全麵性發作可以導致胎兒低血氧症，全麵性發作持續狀態甚至可能導致流產。孕期超過5次發作也會對後代的智力發育造成負麵影響。有部分癲癇女性患者因為害怕藥物對胎兒有影響而停藥，可能會增加胎兒的意外死亡率。

        育齡期癲癇女性的用藥建議

        歐洲藥品管理局(EMA)於2014年對丙戊酸的使用提出了警示，要求醫生要在患者確切知曉丙戊酸宮內暴露的風險，采取有效的避孕措施，並且在其他治療無效或不耐受時，才可以給患者處方丙戊酸。這個警示的出現，讓很多醫生在遇到女性患者時，為了規避風險，用一刀切的不當理念回避使用丙戊酸。Tomson教授與CEA-ILAE/EAN/CMDh/EMA聯合工作組在2015年發表了文章進行補充建議。建議強調一定要做到知情同意，臨床醫師有責任主動告知胎兒暴露於丙戊酸的風險，治療的選擇應由臨床醫生和充分知情的病人共同決定，盡可能避免給育齡婦女使用丙戊酸。

        在本次的采訪中，當再次被問及這個問題，Tomson教授做出了三個方麵的建議：如果育齡期女性在使用其他治療無法達到癲癇發作的完全控製，而必須處方丙戊酸時 ↓

        第一，一定要做充分的知情同意，必須要讓計劃懷孕的女性及其家屬與醫生進行充分的溝通和討論，知道她未來所麵臨的風險，然後共同做決定;

        第二，要確保丙戊酸用藥的劑量不能太高，應該使用有效的最小劑量;

        第三，雖然葉酸是否能預防胎兒畸形沒有足夠的證據和準確的數據來支持，但是處方葉酸是無害的，我們可以用開放性的思維麵對，給計劃懷孕的女性患者使用葉酸，期望其能降低畸胎的風險。

        對於應用抗癲癇藥物治療的育齡期女性，避孕是十分重要的。此時應該注意的是，有些抗癲癇藥物有代謝誘導作用，可能會影響避孕藥的效果，比如卡馬西平、奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪等;也有些藥物沒有代謝誘導作用，例如丙戊酸、左乙拉西坦等。但如果使用植入避孕裝置或者阻隔為主的方法，就不會受到藥物的影響，所以這是比較推薦的方法。

        如果育齡期女性從發作類型和癲癇類型來考慮，丙戊酸是最適合使用的抗癲癇藥物，那麼可按照患者實際情況分類進行用藥推薦：

        1.新診斷的患者中，如果癲癇發作或並發的神經精神障礙十分嚴重，導致妊娠的可能性很小，可以使用丙戊酸;

        2.已經使用丙戊酸且不考慮妊娠的患者，在患者充分知情丙戊酸帶來的獲益與停藥或換藥的風險前提下，可以繼續使用丙戊酸，不過建議使用日劑量小於500-600 mg。同時應采取有效的避孕措施;

        3.已經使用丙戊酸但計劃懷孕的女性，應該對治療方案進行再次評估，如果發作風險可以控製，可以考慮停藥或者換藥，並且應確保在受孕前完成評估和治療變更並爭取至少孕前9-12個月的無發作期;

        4.已經使用丙戊酸但意外懷孕的女性，一定要盡快去醫院複診，不可以自己撤換藥。醫生通常不建議在這個時候撤藥，因為這時撤藥已過胎兒器官畸形發生期，並可能導致發作無法控製，其風險遠遠大於藥物本身的風險。醫生應給患者進行檢測，並建議繼續用藥。

        癲癇女童的用藥建議

        與EMA的黑框警告針對所有的女性患者不同，Tomson教授近期與歐洲抗癲癇協會擬發布的專家共識並沒有否定丙戊酸在女童中的應用。蔡方成教授也同意女童不應該是丙戊酸的禁用人群，認為EMA的黑框警告過於極端。

        蔡方成教授作為兒科專家，認為女童的藥物使用問題應該受到兒科醫生的重視，不能為了規避風險完全不使用丙戊酸，而將這個難題留給患者成年後再由醫生進行調整。因為兒童期很長，而2/3的兒童癲癇經過2年以上的發作持續控製可以試行減停用藥。在進入孕齡期之前，都是可以使用丙戊酸進行治療的。

        如果進入青春期前還不能停藥，那麼在通過青春期期間時，可以利用這一段時間來調整用藥。蔡教授提出，在這一段時間，醫生應考慮三個問題：

        第一，過去對患者的癲癇診斷、發作分型、選藥及癲癇病因判斷是否正確。兒童癲癇不少在嬰幼兒期起病，隨著發作的持續控製和智力發育，患兒對發作首發症狀(Onset)會有重要補充與糾正，腦電圖和相關影像學也可能呈現更多有利準確發作分型與病因學提示。故對進入青春期出現病情反複，尤其抗癲癇藥物減停失敗的女孩，更要結合患者對發作病史新補充及腦電圖新變化，反複思考患者現有癲癇診斷、發作及病因分型、以及治療選擇的正確性，並對現有治療方案作出相應調整。

        第二，在與患者及其家長充分溝通及全麵仔細評估基礎上，考慮能否在18歲前減停或更換正在使用且有致畸風險藥物。

        第三，如何進行換藥。此時應與患者及家屬進行充分的討論，告知換藥可能帶來的風險，如果覺得這個風險可以承受再實施藥物更替。換藥時一般遵循先加後減原則，也就是先加入一個可用於替換的藥物，經大約3個月的聯合用藥觀察期，根據臨床發作控製穩定性和腦電圖進一步改善情況，又在下一個三個月期間內慢慢減少丙戊酸或其它有致畸風險藥物用量。換藥時應謹慎，核心是絕不能用發作加劇來作為調整用藥的代價。

        Tomson教授在談及女童的用藥問題時也認為，如果女童未到生育年齡，有可能在育齡期前通過治療達到癲癇控製，在計劃懷孕前就能撤藥，並且其癲癇類型適用丙戊酸進行治療，那麼他會選擇應用丙戊酸來進行治療。但如果女童需要長期接受治療，並且在育齡期前無法很好地控製發作，無法停藥，可能會考慮應用拉莫三嗪或左乙拉西坦。

        http：//www.medsci.cn/article/show_article.do?id=608e13592e19

        JAMA Neurol：癲癇患者非自然死亡因素研究

        癲癇患者的死亡風險增加，但到目前為止，癲癇患者具體的非自然死因研究尚不充分。近日研究人員就癲癇患者非自然死亡因素進行了考察，特別考察了藥物因素的影響。

        研究考察了英國臨床實踐研究數據庫(CPRD)以及威爾士安全匿名信息數據庫(SAIL)數據。每1名癲癇患者匹配20名健康人群。研究的主要終點是非自然死亡率以及藥物中毒相關死亡率。

        總計58729名癲癇患者以及1174580名對照誌願者參與研究，男性占51%，平均年齡40歲。研究發現，癲癇人群的非自然死亡(HR， 2.77; 95% CI， 2.43-3.16)、意外傷害和中毒(HR， 2.97; 95% CI， 2.54-3.48)以及自殺風險(HR， 2.15; 95% CI， 1.51-3.07)顯著增加。在癲癇人群中，意外藥物中毒(HR， 4.99; 95% CI， 3.22-7.74)以及故意藥物中毒(HR， 3.55; 95% CI， 1.01-12.53)風險增加。對於癲癇患者而言，阿片類(56.5%)以及精神係統藥物(32.3%)中毒率顯著高於抗癲癇藥物(9.7%)中毒率。

        研究認為癲癇人群非自然死亡風險增加，藥物中毒以及自殺均是癲癇人群非自然死亡的重要因素。

        http：//www.medsci.cn/article/show_article.do?id=108313621246

        CNS Drugs：降低缺血性卒中後癲癇風險 就靠這種神藥

        卒中是成人癲癇的重要病因之一，約有55%的成人癲癇由卒中引起。卒中後癲癇(PSE)引發的殘疾和死亡帶來巨大的社會和醫療負擔。很多抗癲癇藥物(AEDs)都可以有效治療PSE。但令人失望的是，由於AEDs眾所周知的不良反應和相互作用，目前專業指南不推薦常規使用AEDs用於PSE預防。對此，具有神經保護作用的他汀帶來希望。

        2018年發表在《CNS Drugs》的一項由台灣科學家進行的研究，基於台灣人群健康保險數據，考察了他汀強度對缺血性PSE風險的影響，以獲得更多支持其用於PSE預防的真實世界證據。

        通過研究台灣健康保險(2003~2013)數據庫，考察了他汀使用與進展為PSE風險之間的相關性，包括處方時機(卒中前vs卒中後)、他汀類型(親脂性、治療強度)和劑量強度等。

        確定新發缺血性卒中的患者。主要結局為確診缺血性卒中後癲癇。根據卒中前他汀的使用情況，采用ANOVA比較當前使用者和非使用者。擴展Cox回歸模型用於評估PSE的風險比(HR)，卒中後他汀使用和某些聯合用藥作為時間依賴變量。序貫敏感性分析用於保證研究的穩健性。

        研究確定20858例缺血性卒中患者中，954例(4.6%)發生PSE。卒中後他汀使用而非卒中前他汀使用與PSE風險顯著降低相關。PSE風險降低與他汀累積限定日劑量(cDDD)四分位數之間具有劑量效應關係。還對PSE的風險預測因素和PSE預防因素進行了描述。

        作者認為，缺血性卒中後，他汀使用以cDDD依賴的形式與PSE風險降低相關。需要進一步的臨床研究來調查他汀預防PSE的潛在應用情況，尤其對於高風險的患者。

        本研究通過分析全島健康保險(2003～2013)數據，使用他汀處方、cDDDs和合並用藥作為時依協變量，顯示了卒中後他汀使用與PSE風險降低之間強有力的相關性。較高的卒中後他汀累積劑量與較低的PSE危害相關。

        本研究還確定了一些可預測PSE合並症或預防PSE的聯合用藥。

        因此，在卒中之後，阻止卒中後癲癇的發生，他汀或帶來意想不到的驚喜。

        http：//www.medsci.cn/article/show_article.do?id=a80613e21287

        JAMA Neurol：備孕癲癇女性生育能力及結果

        之前研究發現，癲癇女性(WWE)其生育率降低，但無法認定是生理因素還是社會因素造成的這一現象。近日研究人員考察了非不孕等相關疾病WWE在非癲癇發作狀態下的生育能力。

        本次研究為觀察性研究，隨訪21個月，考察WWE患者與非癲癇對照誌願者生育能力差異。18-40歲育齡女性參與研究，考察藥物、癲癇、性活動和月經造成的生育能力差異。研究的主要終點是試驗開始後12個月內懷孕率，次要終點是備孕到懷孕時間及胎兒活產率。

        197人參與研究，其中WWE患者89人，對照組108人，平均年齡分別為31.9歲和31.1歲。WWE組中54人懷孕(60.7%)而對照組為65人(60.2%)。調整後組間備孕到懷孕時間無顯著差異(WWE組平均時間6個月 vs 對照組9個月)。組間性活動和排卵率無顯著差異。WWE組活產率為81.5%，與對照組相同。

        研究認為非活躍期癲癇女性的生殖能力與常人相同，後代的活產率也沒有差異。

        http：//www.medsci.cn/article/show_article.do?id=9c4913e24538

        突然發呆或是癲癇，難治性癲癇如何治療?

        問：癲癇發作有哪些表現?

        答：除了大家熟悉的抽搐口吐白沫以外，失神發作是比較容易被忽視的一種症狀，有些患者說著話、吃著飯，甚至開著車突然就開始發呆、無意識。

        據中國最新流行病學資料顯示，全球大約有5000萬名癲癇患者，其中近1/5在中國。每年新增的癲癇患者人數約40萬。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院功能神經外科主任徐紀文教授指出，癲癇存在就診率低的問題，很多人並不知道自己患病。

        癲癇發作的表現形式多種多樣，除了大家熟悉的抽搐口吐白沫以外，失神發作是比較容易被忽視的一種症狀，有些患者說著話、吃著飯，甚至開著車突然就開始發呆、無意識。

        徐紀文教授提醒，出現症狀要及時到正規醫院就診，及早檢查治療。癲癇疾病給患者的身心都帶來了極大的危害。長久以來，藥物難治性癲癇患者飽受疾病的折磨，且麵臨治療手段有限的現狀。那麼，麵對難治性癲癇有什麼好的治療手段嗎?

        “發呆女孩”癲癇頻發如何治療

        正值花樣年華的小張，有個跟自己極不相稱的外號“發呆女孩”。原來，數年前，小張常會突然出現發呆和動作停止，周邊的人不論怎麼叫喚，她都毫無反應，需要數秒甚至數十秒才能恢複過來，並且對剛才發生的事情毫無記憶。

        這樣的事情，小張身上發生了數次，無奈之下，她跑遍了全國的大小醫院，希望能治好自己的這個“發呆症”，不同的醫院給出的診斷結果都是驚人的一致：癲癇。

        徐紀文教授指出，事實上，很多人不知道自己患有癲癇，有些像小張一樣的患者，說著話吃著飯，甚至開著車突然就開始發呆了。曾經還有一個患者是個司機，發病時會開錯路線或者開著開著車就不開了，自己下車了，而這段時間患者是無意識的，後來被確診為癲癇。

        多年來，小張一直堅持服用抗癲癇藥物，卻仍然沒能控製住症狀，反而還進一步加重，從去年開始還出現癲癇的顯著症狀：突然倒地、四肢抽搐、口吐白沫。這對處於花樣年華、事業黃金期的小張可謂是致命的一擊。

        今年年初，小張在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院功能神經外科接受了近兩周的詳細評估，專家會診發現小張的癲癇病灶位置不明確，無法實施常規的癲癇手術。

        在全家幾近絕望的時候，徐紀文教授建議小張可以考慮癲癇的最新治療手段——腦起搏器手術。腦起搏器治療難治性癲癇，是通過植入大腦中的細微電極發射電脈衝，刺激腦內特定的神經環路，進而達到控製患者癲癇發作的目的。

        手術結束一周後，小張之前的所有的發作症狀完全消失，手術至今近半年，未再出現癲癇發作，這項腦起搏器手術治療不僅治好了小張的難治性癲癇，也使她的家庭恢複了往日的輕鬆與歡樂。

        引入複合手術室招募患者

        據悉，約70%的癲癇患者可用藥物控製，剩餘患者則為藥物難治性癲癇，需手術治療。

        “大多數癲癇是由於腦發育異常所導致的異常放電，引起疾病發作。如果癲癇病灶不確定，或者位置危險，手術切除後會影響大腦功能，就可以采取腦起搏器手術治療。“徐紀文教授說。

        上海仁濟醫院功能神經外科自2003年以來，在全國範圍內率先對難治性癲癇患者進行詳細的術前致癇灶定位檢查，不僅在全國範圍內最早開展腦起搏期手術，也是華東地區收治難治性癲癇患者數量最多的醫院之一。近日，仁濟醫院癲癇外科診療中心還引入國際領先複合手術室，配備了國際上最先進的神經導航工作站、立體定向係統及射頻儀等設備，並借鑒國外先進的管理經驗和技術方法，近年來引入立體定向係統開展腦起搏器手術治療難治性癲癇。該中心是目前華東地區最大規模的癲癇外科診療中心，也是華東地區在癲癇治療上術式最全的中心。

        為了讓更多患者體驗高科技的“神奇”，院方現開啟“就診綠色通道”，啟動有條件的難治性癲癇患者的招募，部分患者或有機會接受免費治療。

        http：//www.medsci.cn/article/show_article.do?id=5015138e5384