新證據為長期管理提供更強佐證

　　長期管理的必要性

　　病毒學 HBV共價閉合環狀DNA（cccDNA）的存在是HBV持續感染而難以根治的重要因素。cccDNA半衰期長，且現有的抗病毒藥物僅能有效抑製外周血中的HBV DNA，對細胞核內cccDNA的影響甚微。故大多數患者接受抗病毒治療後並不能徹底清除病毒。研究顯示，即使治療後乙肝表麵抗原（HBsAg）消失，仍有79%的患者肝內可檢出cccDNA。依據數學模型計算結果也顯示，完全清除肝內cccDNA須抗病毒治療14.5年。為了完全清除病毒，必須進行長期治療。

　　組織學 HBV持續感染可通過炎症反應導致肝纖維化甚至肝硬化的發生。肝纖維化是一個進展緩慢的過程，在此期間如能有效去除導致纖維化和肝硬化的因素，並給予足夠長時間的治療，肝纖維化甚至是肝硬化都有可能被逆轉。多項研究證實，長期有效抑製HBV DNA可延緩和逆轉肝纖維化，並減少肝癌發生風險。故從抗纖維化的角度，乙肝的治療是一個長期的管理過程。

　　基於病毒學和組織學等多方麵的證據，國內外權威指南均將CHB治療的最終目標定義為預防疾病進展、延長患者生存期和提高生活質量。要想達到這一長期目標，必須實行成功的長期管理。

　　長期管理要點

　　長期管理是一個貫徹疾病全程的連續過程，包括治療前初始評估、藥物選擇、治療中監測和管理、達標停藥時評估及停藥後管理。

　　初始評估主要是對患者基線狀況的評估，旨在明確是否有治療指征，為藥物選擇提供客觀依據。評估內容包括病史、體格檢查、相關危險因素（如HBV感染家族史、肝癌家族史、是否合並其他病毒感染、致肝損藥物服用史、酗酒史等）、實驗室檢查（如生化、HBV感染標誌物、HBV DNA定量等），以及影像學檢查和必要時行病理學診斷等。

　　初始藥物選擇是長期管理成敗的關鍵，應綜合考慮藥物療效、安全性、耐藥風險、患者依從性及費用可承受性（圖1）。強效持久的抗病毒藥物可早期達到病毒載量不可測，且抗病毒能力隨時間延長日益明顯。耐藥風險是影響CHB長期治療目標的重要障礙，並可能阻礙肝組織學獲益，耐藥造成的經濟負擔加重也不容忽視。初治藥物選擇對預防耐藥和降低耐藥風險至關重要。良好的安全性和耐受性是CHB患者堅持長期治療的前提，而影響長期依從性的多種因素如服藥間隔、副作用、治療持續時間及花費等均與藥物選擇有關。可見，初治治療藥物的選擇在長期管理和總體目標的實現中占據核心地位。國外權威指南均建議，初治應盡可能選擇抗病毒作用強、耐藥發生率低的藥物。

圖1 初始治療藥物的選擇是實現長期治療目標的關鍵

　　治療中監測和管理同樣包括療效、安全性、耐藥、依從性等方麵。一旦監測結果出現異常，應及時深入評估分析，必要時應調整治療方案。對初始無應答或療效不佳的患者，應及時調整方案，換用或聯合更強效藥物如ETV。多項研究均證實，ETV療效不受阿德福韋酯（ADV）經治或耐藥影響，ADV應答不佳或耐藥患者可轉換為ETV治療。日本相關指南更指出，為降低將來耐藥風險，對應用拉米夫定（LAM）治療3年以內者，若HBV DNA＜1.8 log10 copies/ml或HBV DNA＞1.8 log10 copies/ml但無病毒學突破，應盡快換用ETV 0.5 mg治療。

　　對達到停藥標準的患者，大多數停藥後複發風險仍較高，因此應審慎評估停藥時機和停藥風險。停藥後要密切監測，一旦複發，應及時進行再治療。關於複發再治療的數據較少，有證據顯示，ETV治療後複發患者經ETV再治療仍可獲得較好療效。ETV-901研究納入了99例接受ETV再治療的HBeAg陰性ETV經治患者，結果顯示，ETV再治療48周後，93%（82/88例）的患者HBV DNA 達到不可檢測，83%（79/95 例）ALT複常。