病史介紹

        患者女性，46歲，浙江台州人，因“發熱伴腹痛3周餘”入院。2010年9月15日，無明顯誘因出現上腹部持續性脹痛，伴陣發性絞痛，惡心、嘔吐3~4次/天，嘔吐物為胃內容物;大便5~6次/天，呈黃色、水樣;同時發熱，體溫39℃，伴畏寒，無寒戰，納差、乏力明顯。外院擬診為“急性胃腸炎”，予抗感染、解痙止痛等對症治療，腹痛、腹脹症狀無好轉，仍發熱，且腹痛呈全腹性，腹脹進行性加重。

        2010年9月23日，患者被收住當地醫院，體檢發現全腹壓痛，輕度肌衛，反跳痛(+)，移動性濁音(+)，腹部B超顯示大量腹水、肝硬化、脾大。腹水常規：微混，有核細胞計數1180×106個/L，分葉核中性粒細胞百分比45%，淋巴細胞百分比(LY%)55%。腹水生化：總蛋白19.3g/L，白蛋白(ALB)12.7g/L，乳酸脫氫酶(LDH)165U/L，糖11.6mmol/L，腺苷脫氨酶(ADA)11U/L。腹水細菌培養(-)，遂診斷為“肝硬化失代償、自發性細菌性腹膜炎(SBP)”，先後予頭孢曲鬆、頭孢他定等抗感染治療，腹痛略減輕，體溫恢複正常5天後，再次出現發熱38℃以上，高熱時無明顯寒戰，但腹痛腹脹再次加重，遂於2010年10月8日入我科進一步診治。患者自發病來，無明顯盜汗，體重下降不明顯，大便2次/日，成糊狀，無便血。

        既往史

        患者有“乙肝e抗原(HBeAg)陽性慢性乙型肝炎”史9年，1年前確診為肝炎後代償期肝硬化，予拉米夫定抗病毒治療至今。治療期間監測乙肝病毒核糖核酸定量(HBVDNA)下降，但未降至檢測下限，轉氨酶持續正常。10餘年前有雙側卵巢囊腫切除術史，術後曾發生下肢、上肢兩次靜脈血栓。9年前有心髒二尖瓣膜修補術史。

        入院體檢

        患者神誌清醒，精神軟，皮膚鞏膜無明顯黃染，麵部毛細血管擴張，肝掌可疑。兩下肺呼吸音低，未聞及明顯幹濕音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹部明顯膨隆，腹壁靜脈顯露，腹部右側中下腹壓痛陽性，尤以右下腹為甚，反跳痛陽性，無肌衛，墨菲(Murphy)征(±)，肝脾觸診不滿意，全腹叩診呈濁音，無腸鳴音亢進，雙下肢無凹陷性水腫，神經病理征陰性。

        輔助檢查

        血常規 白細胞(WBC)5.52×109個/L，紅細胞(RBC)3.45×1012/L，血紅蛋白(Hb)98g/L，中性粒細胞百分比(NE%)75.2%，單核細胞百分比(MO%)13.2%，血小板(PLT)88×109/L。

        生化及凝血檢查 丙氨酸氨基轉移酶(ALT)19IU/L，總膽紅素為22.8μmol/L，ALB29g/L;血漿凝血酶原時間(PT)15.7s，國際標準化比率(INR)1.48。

        腹水 常規黃色，混濁，李凡他(Rivalta)反應1+，RBC4320×106/L，有核細胞440×106個/L，LY%20%，NE%80%。

        腹水生化檢查 總蛋白25g/L;腹水ADA陰性;腹水脫落細胞陰性;腹水細菌塗片及培養結果為陰性;腹水抗酸染色塗片及結核培養結果為陰性，結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)陰性。

        免疫檢查 抗核抗體(ANA)陰性;抗可溶性抗原抗體(ENA)全套陰性。乙肝表麵抗原(HBsAg)陽性，HBeAg陽性，乙肝核心抗體(抗-HBc)陽性;HBVDNA7.11×106IU/ml。

        腹部B超 肝硬化，腹水，膽囊壁毛糙增厚，脾大。

        胸部X線、CT胸部術後改變，兩下肺炎症，左側胸腔積液。這例患者的診斷與鑒別診斷?

        患者有“HBeAg陽性慢性乙型肝炎，肝炎後肝硬化失代償”史，平素常規服用拉米夫定抗病毒治療。此次以發熱伴腹痛、腹瀉起病，外院腹部B超提示：肝硬化、腹水;腹水常規：微混，有核細胞計數1180×106個/L，分葉核中性粒細胞百分比45%，LY%55%，腹水性質為滲出性。結合患者有“HBeAg陽性慢性乙型肝炎，肝炎肝硬化失代償”史、發熱腹水原因首先考慮“SBP”。

        據文獻報道，SBP是指腹腔內或鄰近組織未發現感染灶而出現的腹水細菌感染，大量腸道細菌遷移到腸係膜淋巴結是引起SBP的最常見原因之一;此外，由於各類侵襲性操作引起短暫的菌血症也是引起SBP的原因。

        2012年美國肝病研究學會(AASLD)及2010年歐洲肝病研究學會(EASL)有關肝硬化腹水、SBP指南中指出：SBP的診斷標準是腹水細菌培養陽性或腹水中性粒細胞數≥250×106個/L，而無其他可解釋的外科情況。對腹水中性粒細胞數<250×106個/L但伴有發熱、腹痛、腹部有壓痛或原因不明的意識改變的患者，也應及時抗感染治療。

        SBP最常見的病原菌為革蘭陰性菌(大腸杆菌及肺炎克雷伯菌)，其次為革蘭陽性球菌(如腸球菌、葡萄球菌及鏈球菌)，少見的為厭氧菌及結核菌感染。在未用抗生素前，常規腹水細菌培養，陽性率僅50%左右，而床邊接種腹水(10ml)至血培養瓶中，陽性率可高達80%。

        對於社區獲得SBP而無長期服用喹諾酮預防SBP的肝硬化失代償患者，第三代頭孢菌素或阿莫西林克拉維酸鉀可覆蓋95%的腸杆菌科細菌。肝硬化患者出現腹水，除SBP是常見原因外，還需和腹膜轉移性腫瘤、結核性腹膜炎等鑒別。

        結合患者外院雖經積極抗細菌感染治療，但療效欠佳，需進一步完善相關病原菌檢測;其次需排除腫瘤引起。入院後完善相關檢查，並再次行腹腔穿刺，腹水送常規及生化、細菌塗片及培養、抗酸杆菌塗片及培養、真菌塗片及培養，同時腹水送脫落細胞檢測;外周血送檢T-Spot檢測。初步診療方案?

        根據檢查結果，基本除外腹膜轉移性腫瘤、結核性腹膜炎等原因所致的腹膜炎。盡管患者是社區獲得感染，無長期服用喹諾酮類藥預防SBP史，但根據指南，選用一線抗生素治療無效。

        根據SBP相關病原菌譜，先後調整抗感染經驗性治療，予亞胺培南西司他丁、阿米卡星、甲硝唑、萬古黴素等藥物，並加強利尿和支持療法，患者仍持續高熱，呈稽留熱，持續性腹痛，腹水大量，予對症治療後腹痛可緩解。下一步診療方案?

        根據患者入院後病原學檢查結果及治療療效，難以用“SBP”來解釋，是否還存在其他引起發熱、腹痛、腹水的病因，如局灶膿腫、腸梗阻或穿孔、腸係膜血管病變等，尤其患者有“HBeAg陽性慢性乙型肝炎，肝炎後肝硬化失代償”基礎疾病，腹水為淡血性，以有核細胞為主，積極抗感染療效不佳，既往分別有上肢及下肢靜脈血栓史，此次患者持續性發熱、腹痛伴頑固性腹水，需高度警惕腸係膜係統靜脈血栓引起腹水、腹痛的可能性，需行X線腹部平片、腹部CT及靜脈造影檢查，以明確診斷。

        X線腹部平片：見腸管積氣及小液平，未見明顯梗阻或穿孔征象。腹部CT：肝硬化，大量腹腔積液，脾大，未見包塊。腹部CT靜脈造影檢查(CTV)(圖1、2，見A8版)發現，腸係膜上靜脈血栓形成，門靜脈及其屬支迂曲擴張。遂確診為“腸係膜上靜脈血栓”。

圖1和2腹部CT靜脈造影檢查（CTV）：腸係膜上靜脈血栓形成，門靜脈及其屬支迂曲擴張

        本例患者經禁食、低分子肝素抗凝、活血化瘀等綜合治療後，症狀逐步緩解，取得良好療效。診斷：HBeAg陽性慢性乙型肝炎，肝炎後肝硬化失代償，腸係膜上靜脈血栓形成確定無疑。

        腸係膜靜脈血栓的臨床流行病學

        據報道，腸係膜靜脈血栓(MVT)最常累及的是腸係膜上靜脈，80%為繼發性MVT，20%為特發性。危險因素包括以下幾個方麵。

        高凝因素V因子缺乏，抗凝血酶，蛋白C、蛋白S缺乏，促凝血酶基因G20210A突變，血纖維蛋白異常，抗磷脂綜合征。

        手術因素 腹部手術、脾切除、門腔靜脈手術、食管靜脈曲張硬化療法。

        其他疾病及情況 闌尾炎、門靜脈炎、憩室炎、胰腺炎、腹膜炎、炎症性腸病、腫瘤、肝硬化;妊娠、口服避孕藥、減壓病。

       腸係膜靜脈血栓的診斷

        MVT因缺乏特異的臨床表現，容易漏診和誤診。國內報道，17例經手術證實的腸係膜上靜脈血栓患者，僅4例在術前診斷為腸係膜上靜脈血栓可能，餘分別誤診為消化道出血3例、腹膜炎腸穿孔5例、絞窄性腸梗阻5例。增強CT可作為較常用的診斷手段，其價值在於可以減少潛在的延誤治療的風險。但血管介入及剖腹探查手術仍是十分重要的診斷手段。

        腸係膜靜脈血栓的治療

        ①手術治療，包括切除腸管，切開取栓，剖腹探查;②抗凝溶栓治療主要是低分子肝素、尿激酶等藥物治療;③動脈插管介入治療等。

        早期確診、及時抗凝、溶栓治療是提高預後的關鍵，可避免腸管進一步缺血壞死，並獲得痊愈。研究顯示，MVT有較高的病死率，30天死亡率達20%，年齡>60歲、惡性腫瘤、症狀持續時間等是獨立的死亡預測因子。腸係膜血栓的位置，長度範圍、血栓形成的速度決定了是否隨之發生腸梗死。國內研究顯示，因並發腸壞死需要接受手術治療組的患者病死率高於保守抗凝治療組。

        翁心華教授點評

        肝硬化失代償期患者出現發熱、腹痛伴滲出性腹水的最常見原因當為自發性腹膜炎，然而，對於腹水培養未獲得病原體及較長時間積極抗感染治療療效不佳的患者，特別是存在腸係膜上靜脈血栓的高危因素者，應警惕腸係膜靜脈血栓(MVT)所致的可能性，故應及時進行相關檢查，以求明確診斷，並作對應的治療。