隨著社會經濟的發展和人們生活方式的改變，全球糖尿病患病率逐年上升，我國已成為全球糖尿病患者人數最多的國家。其中，糖尿病視網膜病變(簡稱糖網)是糖尿病微血管病變最為嚴重的並發症之一，已成為致盲的主要因素，嚴重影響著患者生存質量。

        令人擔憂的是，很多醫務工作者和患者對於糖網認知不足。有數據顯示，我國50%以上的糖尿病患者未被告知定期眼底檢查，更有近70%從未接受規範的眼科治療[1]。

        為進一步提升公眾對於糖網的重視程度、提高糖網治療的可及性，降低糖網患者的致盲率，好醫生特策劃推出《糖網科學防治，百家先行》係列專題訪談欄目。本期高端訪談特邀請甘肅省人民醫院內分泌科權金星教授、甘肅省人民醫院眼科馬建軍教授、蘭州大學第一醫院藥劑科魏玉輝教授分別從內分泌科、眼科、藥劑科多角度剖析糖網防治的重點、難點問題。

        權金星教授：糖網篩防工作是一項多方協作的“係統工程”

        權金星教授表示，糖網早期症狀不明顯，偶見視力模糊等不適症狀，極易被患者忽視，當患者出現視力障礙，則已錯過最佳治療時期。因此，防治糖網，“早期”二字尤為關鍵。

        除了積極控製血糖、血壓、血脂等危險因素外，早期篩查也是糖網防治過程中的關鍵一環。具體而言，要從患者對糖網的認知著手，加強患者健康教育，調動患者的主觀能動性，助力患者認識到糖網的危害及其早篩的重要性。

        權金星教授介紹，對於不同的糖尿病患者，篩查頻次亦不同。對於1型糖尿病患者，12歲之前或青春期之前發病者，一般不做篩查，而青春期發病或者12歲以後發病者，建議五年做一次篩查。對於2型糖尿病患者，一經確診糖尿病就要馬上進行糖網篩查，因為對大部分2型糖尿病患者，診斷時間並不意味著患者的患病時間，很多患者可能已患病多年才被發現。對於糖網篩查陰性患者，同樣要至少一年篩查一次眼底情況。對於篩查出的糖網輕型患者，根據分型調整檢查頻次，非增殖期糖網至少半年篩查一次;增殖期糖網至少三個月甚至更短時間篩查一次。對於妊娠期糖尿病患者，孕後每三個月篩查一次;結束妊娠後，至少每年篩查一次。

        糖網的篩查手段也是影響糖網篩防的重要因素之一，隨著醫療技術不斷發展，篩查手段越來越先進，越來越簡單化。然而，目前國內大多數基層醫療機構並不具備先進的眼底篩查設備，而我國大部分糖尿病患者在基層醫療機構被發現。因此，高效提高基層醫療機構眼底篩查能力，迫在眉睫。

        談及糖網的規範化治療，權金星教授結合臨床經驗及早年到Mayo clinic進修、訪學經曆進行了分享。權金星教授表示，糖網規範化治療首先應該嚴格控製血糖、血脂、血壓等導致糖網的重要危險因素，預防糖網的發生發展，尤其在早期治療階段，要嚴格控糖。其次，定期規範化篩查，將糖網盡可能控製在“萌芽”狀態，因為隨著糖網發生發展，眼部損傷加劇且不可逆，進而導致視網膜剝離、視力下降甚至失明，同時也使治療難度增加。第三，增強眼科和內分泌專科之間的密切配合以及患者的主觀能動性，至關重要。因為無論是危險因素的控製，還是糖網早期規範的篩查，都離不開醫患多方配合協作，尤其是對於糖網篩查能力有限的基層醫療機構，這一點尤為重要。

        對於糖網患者管理的最終目標，權金星教授指出，除了嚴格控製血糖等危險因素，防止糖網的發生發展外，還要通過改善各種手段保存或者改善患者視力。那麼，從導致糖網的重要病理機製微循環障礙入手幹預是值得期待的“切入點”，因此改善微循環障礙是糖網重要管理手段之一。目前，中醫藥在改善微循環方麵具有一定優勢，且已被寫入多部診療指南。比如，複方丹參滴丸對於改善微循環障礙、抗氧化等作用獲批糖網新適應證，對於同時合並心血管疾病的糖尿病患者來說，可以雙重獲益。

        馬建軍教授：如何提升基層醫療機構糖網篩防能力?

        糖尿病的防治不佳可引發諸多並發症，其中糖網是糖尿病微血管病變最為嚴重的並發症之一，是不可逆致盲的首要因素，嚴重影響著糖尿病患者的生存質量。

        馬建軍教授表示，作為眼科醫生，在臨床上接觸到的糖網患者多為糖網晚期患者，大多需要抗VEGF治療，以及玻璃體手術或激光治療等眼科專科治療。其實對於這類患者，如果能夠早期篩查、早期治療，將取得更好的治療效果。

        此外，對於糖網防治同樣要注重早期預防、篩查及患者教育，盡可能不要糖網發展到嚴重的非增殖期或增殖期。《“十四五”全國眼健康規劃(2021-2025年)》提出，糖網防治的兩個“前移”，其一，向基層前移，其二向內分泌科前移，而兩者本質都是提升糖網的早診早篩。內分泌科、基層醫療機構均最可能發現患者血糖異常，能夠及時進行眼底早篩，尤其目前很多內分泌科配備有眼底照相設備，輔助人工智能，對糖網一級預防起著積極作用。

        馬建軍教授指出，實際上，糖網防治需要眼科、內分泌科、衛生保健科乃至患者自身多方麵的綜合幹預。微循環障礙是促進糖尿病並發症發生發展的重要因素，積極改善微循環障礙是糖網三級預防的重要措施。糖網一級預防，以內分泌科為主，可控製糖網危險因素(降糖、降壓、調脂)，改善微循環，防止並發症發生;糖網二級預防，仍以內分泌科為主，側重阻斷糖網發生發展的中間機製，延緩並發症進展;糖網三級預防，需要眼科聯合內分泌科綜合治療，通過激光光凝、抗VEGF球內注射、玻璃體切除等手段，以減少視力的進一步下降。

        有循證醫學證據顯示，對於一級預防良好的部分早期非增殖期糖網患者，可通過藥物治療改善微循環，使疾病進程得到“逆轉”。越來越多的證據表明，複方丹參滴丸具有改善微循環障礙的明確療效，能為患者並發症的防治提供“多器官”的全麵保護。

        談及如何進一步提升基層醫生的糖網診療能力，馬建軍教授表示，我國80%以上的糖尿病患者就診於區縣級及以下基層醫療機構[2]，因此，基層醫療機構在糖網早期防治中有著不可或缺的地位。《“十四五”全國眼健康規劃(2021-2025年)》也將提升基層診療水平列為重點推進工作。相比於過去，糖尿病、高血壓等慢性疾病的管理及健康教育有了“質”的飛躍，而這也非常有利於糖網防治。

        但是，由於地域差異、城鄉差異，基層醫療機構的硬件、軟件仍是糖網防篩的“短板”，在一定程度上製約著眼底篩查的同質化發展。對此，馬建軍教授表示，可以從技術手段和人才兩方麵著手，首先可借助人工智能手段提高糖網篩查的同質化水平;其次通過醫聯體專科聯盟等形式，與基層醫療機構醫務人員進行幫扶和互助，形成完善的轉診機製。在幫扶的過程中，不斷提升基層醫務人員對糖網的診療能力。

        魏玉輝教授：臨床藥師如何為眼底安全用藥保駕護航?

        糖網的藥物治療是糖網治療過程中的重要環節之一，目前糖網用藥主要集中在內分泌科及眼科門診，常見的藥物有西藥、中成藥等。魏玉輝教授指出，目前，對糖網的藥物治療，看似可供選擇的藥物種類比較多，但是多數無充分的循證醫學證據支持，糖網用藥的規範性和合理性仍有待提高，尤其隨著診療技術提升，不斷有新藥推出，更應注重循證醫學證據支持。對此，臨床醫生應遵循早診斷、早治療的原則，盡量選用證據級別較高的藥物來延緩糖網進展，降低視力喪失風險，以使患者受益更多。

        那麼，在進行糖網治療過程中如何保證用藥的安全性呢?魏玉輝教授表示，首先要遵循所有藥物應用的安全、有效、經濟這一首要基本原則。那麼，要達成該基本原則可以從以下幾方麵入手：其一，明確疾病診斷，盡管同樣用於治療糖網，但不同個體、不同疾病階段，用藥均存在很大差異，在疾病表現方麵，也存在著個體差異，因此在診療過程中應注意仔細鑒別，謹慎用藥，個體化用藥;其二，隨著治療手段不斷增多，可選擇的治療方式增多，用藥時需優先采用高級別證據支持方案、高級別數據支持藥物，同時還需不斷優化藥物應用目錄;其三，強化臨床藥師參與，按照標準的臨床治療路徑實施藥物治療是能夠保障患者用藥安全的前提。那麼，在這一過程中臨床藥師發揮著至關重要的作用。

        從糖網的一級預防至治療的各階段，中醫藥均能發揮良好的保護及治療作用。魏玉輝教授表示，在藥效方麵，複方丹參滴丸無論從基礎研究還是到臨床研究都開展了大量的研究。研究結果顯示，複方丹參滴丸在治療糖網過程中發揮著活血化瘀、理氣止痛的功效，且具有多靶點、多途徑的協同作用，能夠明顯延緩糖網進展，進而降低失明風險。

        參考文獻：

        [1]楊曉慧,and胡愛蓮."《糖尿病視網膜病變分級診療服務技術方案》解讀."中華全科醫師雜誌16.8(2017):2.

        [2]中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會、中國研究型醫院學會創麵防治與損傷組織修複專業委員會.糖尿病足基層篩查與防治專家共識[J].中國糖尿病雜誌,2019,6(27):401-407.