Angervall和Stener於1965年首次報道了糖尿病性肌肉壞死[1]。其發病常見於1型糖尿病伴有長期代謝紊亂與晚期慢性微血管並發症的患者。典型的臨床表現為受累部位肌肉部位(通常是股四頭肌)突劇烈疼痛。磁共振成像(MRI)可確診。在不能確診的情況下，可能需要進行肌肉活組織檢查。糖尿病性肌肉壞死的治療包括臥床休息、止痛和改善糖尿病代謝。本病預後差，且預示著出現了嚴重的和全身性血管病變，可能在短期出現危急和致命性並發症 [2]。

病情介紹

        一位來自墨西哥的患有酒精性肝硬化(Child-Pugh C/MELD 45)和2型糖尿病的38歲西班牙裔男性因不斷惡化的腦病被送進急診室。患者於10年前被確診患有糖尿病。這期間由於長期飲酒，代謝控製非常差。被送進急診室前一個月，該患者在靜息時左大腿突發局部疼痛而且越來越嚴重。期間患者無發熱或寒戰。據親屬描述，患者未出現創傷、皮膚病損和蚊蟲叮咬。口服常規鎮痛藥隻能輕微緩解疼痛。在隨後的幾周，患者無法行走。口服常用鎮痛藥不再能緩解疼痛，且疼痛越來越嚴重。直到入院前3天患者的腦病惡化時患者一直在休息。體格檢查期間，患者無發熱，血壓為110/70 mmHg，脈率為112，呼吸速率為每分鍾24次。患者意識清醒且定為II級腦病。檢查左大腿時發現在大腿中部前外側可見一10×10 cm的腫塊。這個病灶的性質未能明確。病灶柔軟，皮膚緊繃、伴有瘀斑，皮溫升高。。當患者活動肢體時，其大腿部位的疼痛加劇。患者未出現外周性水腫，且未出現Ollow's征和Homman's征。通過進行神經係統檢查發現患者雙側振動和痛感減退。

        血液檢測(見表1)表明為大紅細胞、正色素性貧血、嗜中性白細胞增多、血小板減少和凝血時間延長。患者非空腹血糖值升高。血培養及抗磷脂抗體呈陰性。X射線成像僅顯示為左大腿軟組織水腫;多普勒超聲排除了深靜脈血栓形成，核磁共振檢查在T2加權信號圖像上顯示為股四頭肌水腫和炎性改變。患者為亞急性血腫(圖1)。

圖

        A) T-2序列的冠狀層麵：與炎症變化和壞死相關的四頭肌的高強度成像(箭頭)。B)T-2

        序列的縱向層麵：四頭肌的高強度成像(白箭頭)，脈管束的側麵出現流動性集積(黑箭頭)。

        一旦確診為糖尿病性肌壞死和亞急性血腫，那麼應開始進行保守治療。治療應包括絕對臥床休息、服用安泰樂鎮痛藥並應用抗生素預防特發性細菌性腹膜炎。也應進行肝性腦病、失代償性肝硬化和糖尿病治療。患者疼痛得到迅速控製、水腫消退和蜂窩組織炎得到改善。然而，5天後，大腿紅斑部位疼痛加劇。並伴有低熱。超聲引導下肌肉活組織檢查表明為壞死。革蘭氏染色和培養結果表明厭氧和需氧菌以及真菌均為陰性。在此過程中，進行亞急性血腫病灶的局部清理。腫塊和水腫得到了緩慢而漸進性改善後，患者出院。3周後，患者因出現IV級腦病而再次被送進急診室。四肢檢查未見任何異常情況。肝功能進行性惡化導致患者嚴重的肝功能不全並於入院後4天死亡。

討論

        糖尿病相關的肌肉壞死是一種罕見疾病。到目前為止，僅報告了約100例相關病例。嚴重的糖尿病性微血管病變被認為是自發性、非壞疽性和局部肌肉梗死的根本機製。也有證據表明纖維蛋白溶解和凝固異常、栓塞現象以及血管炎是少數病例發病的原因。此例伴有肝硬化的糖尿病性肌壞死病例值得關注。這是首次關於兩種病變相關的病例報告。繼發於嚴重肝功能損傷的凝血時間延長幾乎肯定是形成血腫的原因，血腫是糖尿病性肌肉壞死患者先前未發現的一個並發症。這種並發症導致了感染風險的存在。住院期間在患者已出現低熱的情況下清理血腫病灶以防止出現感染。盡管該病變和腦病都得到了改善，但是某些隱性或無症狀感染可能導致肝功能迅速惡化，從而導致不可逆轉的且致命性肝功能不全。糖尿病性肌壞死是一種鮮為人知的糖尿病並發症，預後差，且需要有高度警惕性。

        糖尿病性肌壞死是一種偶發性微血管並發症，易於發生於代謝控製不佳的患者，並且與腎病(71%)、視網膜病變(56%)和神經病變(54%)等其它糖尿病並發症相關[1-3]。長期糖尿病性血管病變是糖尿病性肌壞死發生的必要條件[4]。一般認為，在長期患有糖尿病的女性患者中已有報道(確診為糖尿病後15年);大多數病例見於1型糖尿病患者(71%)[1,2,5]。在2型糖尿病患者中多見於老年患者。

        雖然沒有明確界定，但是小血管的動脈粥樣硬化栓塞也被認為是該病的發病機製。由於存在多條並行血管，因此該病易發於大腿肌肉。另一種機製被認為是與凝血纖溶係統相關的凝血級聯係統[2,6]。

        患者受累肌肉突發劇烈疼痛通常是該病的首發症狀。最易受累部位為大腿肌肉;通常為單側肌肉受累。在大多數情況下，彌漫性、迅速進展的疼痛向腰背部、膝和腳放射，因此不能進行日常活動。僅有3%的患者出現發熱[1-7]。首見臨床體征為大腿體積的增加。開始時改變不明顯，但此後病變集中於受累肌肉。可能會伴有關節積液。目前40%的患者會出現明顯腫塊。罕見神經壓迫，劇烈疼痛會導致肢體活動受限[5,7]。股四頭肌是最常受累肌肉(87%)，股外側肌和股內側肌受累率分別24%和22%。外展肌、髖屈肌和上肢肌肉很少受累。在約10%的病例中報告出現了雙側受累病變[6]。

        實驗室檢驗對於確診沒有幫助。在52%的病例出現肌酸磷酸激酶水平正常或略有升高;14%的病例出現白細胞增多。大多數情況下，AST、ALT、LDH水平和紅細胞沉降率是正常的[8,5]。深靜脈血栓形成是主要的鑒別診斷。其次需要排除的是實體性病變，如血腫、假血栓性靜脈炎、急性動脈閉塞、膿腫、蜂窩組織炎、筋膜炎、滑囊炎和糖尿病膿性肌炎。有時很難區分糖尿病性肌壞死和腰骶神經根病變、糖尿病骨髓炎、肌肉撕裂、腫瘤、多發性肌炎或增生性肌炎。

        需要有高度警惕性。此疾病很難通過進行體格檢查確診。檢查(如X-射線成像、多普勒超聲、對比的CT掃描、血管造影和MRI)通常能排除其他病因。MRI通常能確定糖尿病性肌肉壞死診斷。磁共振成像表明所受累肌肉的T2序列為高強度信號。常見肌肉周圍或皮下組織水腫。可能是由於出血繼發壞死，有時發現T1序列高強度信號[9,10]。在極少數情況下，主要是由於對標準療法缺乏應答，故需要進行活組織檢來確診[8,6,10]。

        活組織檢查是診斷本病的金標準。由於考慮到出現並發症的風險，在進行活檢之前必須確定有明確的適應症。基於感染或形成血腫的風險，細針穿刺活組織檢查優於切開活組織檢查[10,3]。通過對活檢結果的審查表明在變性-再生的不同階段會出現出血性壞死和肌纖維性肌炎。小血管壁為透明狀且部分或全部血管腔閉塞。在中等大小的血管中，可觀察到動脈粥樣硬化病灶[4,2,6,3]。應進行細菌、真菌和抗酸杆菌的培養，但是除非出現了肌肉壞死，否則培養結果應為陰性。

        疼痛和炎症的控製是主要治療措施。絕對臥床休息、非甾體抗炎藥物或麻醉藥的使用具有緩慢而逐步的改善症狀。聯合應用抗血小板和抗發炎藥物可減少整體康複時間(從8周縮短為5周)[4,3]。雖然沒有任何證據表明此方法將預防發病率或死亡率，但我們仍推薦糖尿病患者進行更好的代謝控製。應考慮高凝狀態，如果確診，那麼應開始抗凝[6,3]。建議采用手術療法治療動脈妥協情況下的減壓[8]。

        在大多數情況下，短期預後良好。疼痛和炎症至少需要8周才能消失。主要的潛在問題是導致短期內出現危及生命並發生的晚期全身性微血管病變[2,11]。高達50%的病例可能出現複發，其中大部分發生在先前受累的肌肉部位[2,6]。幾乎一半的複發事件在2個月內出現[12]。

結論

        這是伴有晚期肝硬化的糖尿病性肌壞死的首例文獻報道。