對於膽胰疾病，內鏡下逆行胰膽管造影(endo-scopic retrograde cholangiopancreatograp-hy, ERCP)是一種常用的診斷和治療手段，近年來治療性ERCP操作的不斷增加，且需要內鏡醫師和麻醉醫師的通力配合，針對ERCP術中麻醉問題成為研究熱點。目前，ERCP術中麻醉主要有兩種，分別為監護下鎮靜麻醉和全身麻醉。關於二者孰優孰劣的問題，因回顧性研究異質性大、前瞻性研究結果少，目前尚無定論。

        近日，發表於Gastrointestinal Endoscopy雜誌(2021IF：10.396)的一項來自沙特阿拉伯Mohammed Kareem Shariff團隊的前瞻性隨機臨床試驗針對該問題進行了探究。

        研究方法

        該研究為單中心、前瞻性研究(NCT04099693)，目標人群為年滿18周歲、美國麻醉醫師協會(ASA)分級≤3級的ERCP患者;同時排除了急診ERCP、ASA分級>3級、合並有上消化道解剖改變、妊娠、評估為困難插管的患者(Mallampati評分)、對麻醉藥物過敏以及無法簽署知情同意的患者。

        最終，共204例患者納入研究，所有患者按照1:1比例隨機分配至監護下鎮靜麻醉(monitored anesthesia care，MAC)或全身麻醉(general anesthesia，GA)組。兩組患者在年齡、性別、ASA分級、ERCP適應證等方麵無明顯差異。所有入組患者的平均年齡為50.3歲，其中47%為男性患者，53%為女性患者。

        MAC組(n=106)：丙泊酚(0.5 – 1 mg/kg)靜滴(另1例在開始MAC之前出現心律失常，故未納入分析)。

        GA組(n=97)：阿曲庫銨(0.15 mg/kg)+丙泊酚(1.5 – 2.0 mg/kg)+七氟烷/NO/氧氣+芬太尼等。其他麻醉藥物等的選擇由麻醉醫生在ERCP術中根據患者情況進行個性化調整。

        主要觀察指標為麻醉相關不良事件，如低血壓、心律失常、缺氧、高碳酸血症、呼吸暫停以及其他導致ERCP操作暫停或終止的不良事件。次要觀察指標包括麻醉誘導時間、ERCP操作時間、複蘇時間、ERCP成功率(插管成功)、麻醉滿意度評分(內鏡醫師和患者)以及ERCP相關不良事件(出血、穿孔和術後胰腺炎)。

        研究結果

        主要觀察指標分析顯示，MAC組(34/96，35%)的麻醉相關不良事件發生率顯著高於GA組(10/107，9%，P<0.001)。MAC組中共發生50次麻醉相關不良事件(部分患者出現不止一次麻醉相關不良事件)，大多數MAC相關不良事件(28/50)導致了ERCP操作暫停，暫停原因多為需進行氣道管理(表1A)。其中2例患者因出現呼吸暫停轉而接受GA，另26例患者進行了38種其他形式的氣道操作，其中10例患者出現缺氧，9例進行了額外的氣道管理(表1B)。而GA組中沒有因為麻醉相關不良事件導致ERCP操作暫停的情況發生，兩組患者均未出現因麻醉相關不良事件導致ERCP終止的情況發生。另外，對不良事件類型進行分析發現，MAC組患者缺氧發生率顯著高於GA組(10/96 vs. 0/107，P=0.001)，其他麻醉相關不良事件(心律失常、低血壓、呼吸暫停)的發生率無顯著差異。

        表1A 麻醉相關不良事件

        表1B 導致ERCP中段的事件

        次要觀察指標分析顯示，與MAC組相比，GA組患者的麻醉誘導時間更長，但在ERCP操作時間和麻醉複蘇時間方麵，兩組患者之間無顯著差異(表2)。另外，兩組患者膽管插管成功率分別為99%和97%，在膽管插管成功率和插管所需時間方麵，兩組患者也無顯著差異。在ERCP相關不良事件方麵，MAC組中出現2例出血和1例穿孔，而GA組無ERCP相關不良事件發生。此外，GA組的患者麻醉滿意度評分(9.6±0.8 vs 9.0±1.1)和內鏡醫師麻醉滿意度(9.6±1.2 vs 8.6±1.7)均高於MAC組。

        表2麻醉、ERCP成功率及麻醉滿意度

        單因素分析顯示，性別、年齡、ASA分級、BMI、合並症，Mallampati評分、ERCP操作適應證、手術時間、芬太尼的應用等因素均與麻醉相關不良事件沒有顯著相關性。另外，研究者專門針對麻醉相關的心血管和呼吸不良事件(心律失常、低血壓、低氧血症和呼吸暫停)並排除了ERCP操作暫停可能導致的影響，進行深入分析也未發現上述變量與麻醉相關的心血管和呼吸不良事件的發生有關。多因素logistics回歸分析發現，ERCP操作時間與麻醉相關不良事件的發生呈正相關(OR：1.016;P=0.026)，然而，在除外ERCP中斷，隻關注心肺事件後，其相關性不再顯著。

        總之，對於接受ERCP的ASA評分≤3的患者，GA較MAC更加安全，且內鏡醫師和患者的滿意度更高，但是相應的麻醉誘導時間更長。今後需進行大樣本量的前瞻性隊列針對不同麻醉方式對ERCP操作時間、ERCP相關不良事件和成本獲益比等方麵進行深入分析。

        原文出處：

        Alzanbagi AB, Jilani TL, Qureshi LA, et al. Randomized trial comparing general anesthesia with anesthesiologist administered deep sedation for ERCP in average-risk patients. Gastrointest Endosc. 2022 Jun 8:S0016-5107(22)01739-4.