醫學界裏有句老話：做醫生不容易，一隻腳在醫院，一隻腳在法院的大門。而作為一名麻醉醫生就更不容易了，各種麻醉並發症都有可能讓你成為被告。

        比如，據統計，在ASA記載的所有因周圍神經損傷而向麻醉科索賠的案例中，尺神經損傷占30%，僅次於第一名臂叢神經損傷(36%)。可能你會覺得好委屈啊，尺神經損傷很少見，而且也不一定跟麻醉有關係啊。是的，正因為如此，這些狀告麻醉科的尺神經損傷索賠案例很少有成功的。

        但是，遇到這樣的情況，麻醉科難免會被要求回顧和審查該病例。而且麻醉醫生是一種絕不能抱有僥幸心理的職業，因此我們還是有必要學習認識一下『術後尺神經損傷』。

        定義

        『術後尺神經損傷』(Postoperative ulnar neuropathy，PUN)的概念較為廣泛，不太好用一個長句概括。主要指麻醉手術後尺神經的徑路上(從臂叢分支開始到末端神經)任何新發的運動或感覺異常。

        嚴格來講，不管是單個的軸突離斷、整根的神經離斷，還是神經失用(暫時性的節段性脫髓鞘)，都屬於PUN的範疇。隻要有麻醉醫生參與過MAC、鎮靜、區域阻滯、全身麻醉或複合、聯合麻醉的情況，都應該算入其中。

        發病率

        總體而言，PUN還是很少見的。根據為數不多的研究記載，非心髒手術中，感覺和或運動功能損傷的發生率為0.52%，運動障礙持續至少三個月的發生率為0.037%。

        隨著時代的推移，到了2010年，持續性運動功能損傷的發生率已經下降至0.007%—一個相當低的水平。這可能與術後患者較早下床活動、住院時間較短，以及對手術體位最佳實踐指南的實施有關，應該說是時代的進步。

        相比之下，心髒手術的PUN發生率明顯較高(37.7%)。一方麵，這可能是由於大約1/3的心髒手術病人在術前就已經存在亞臨床尺神經損傷狀態;

        另外一方麵也可能與開胸心髒手術術中組織牽拉引起的臂叢水平損傷有關。至於跟體外循環相關的全腦低灌注、低血壓或低體溫等狀態是否有關係、有多大關係，仍然是未知的。

        危險因素

        哪些病人更容易出現PUN呢?根據現有的證據支持，表1總結了『PUN的危險因素』。

        可以看到，男性、50歲以上、肥胖、煙酒濫用及存在相關疾病狀態是病人本身的危險因素，而圍術期醫療方麵的危險因素則主要包括手術、住院時間長以及非生理的、不合適的手術姿勢。

        在這些危險因素中，有些是從表麵就很容易理解的，比如，糖尿病常並發周圍神經病變;外周血管病往往是多發的，營養神經的血管也可能病變。

        有些是可以解釋但不夠確切的，比如腫瘤病史、肥胖、煙酒常涉及全身多個係統的慢性損害。還有一部分危險因素還需要根據解剖知識來理解。

        尺神經起源於臂叢內側束，最初在深部與肱動脈伴行，繼而向後下方走行，經過肱骨內上髁後方的尺神經溝進入前臂伴尺動脈下行，最在前臂中、下1/3交界處分為較粗的掌支和較細的手背支，而尺神經在整個上臂部是沒有分支的。

        尺神經損傷的機製有：各種原因導致的卡壓、醫源性損傷、牽拉和壓迫導致神經的物理性扭曲以及尺神經的滋養血管損傷從而缺血，而尺神經對於缺血會更敏感。

        除去意外的醫源性損尺神經損傷(比如尺神經完全離斷，這幾乎不可能由麻醉引起)和一些特殊情況(比如肱骨髁上骨折、植入式避孕裝置取出、周圍神經阻滯的神經損傷、神經移位術中的神經梗死)，最為廣泛接受的機製還是牽拉和壓迫。

        肘關節屈曲大於90°時(上臂前臂成銳角)，尺神經是受到牽拉延伸的，此時，軸突離斷、滋養血管受損都是有可能發生的。

        尺神經過度延伸導致的PUN在清醒或鎮靜的病人中都很常見，在這種情況下，將肘關節伸直就可以緩解感覺異常。日常手術過程中，病人在俯臥位和仰臥位都可能出現不適當的尺神經牽伸。

        尺神經卡壓一般發生在肘管，其實就是尺神經溝的位置，又稱『肘尺管』。

        如下圖所示，肘管是肘關節後內側的一個纖維-骨性隧道，肱骨內上髁和尺骨鷹嘴之間的骨性凹麵，其上覆以韌帶尺側副韌帶、尺側腕曲肌筋膜和支持帶(又叫Osborne弓狀韌帶)就組成了隧道，尺神經和血管就被約束在其中。

        在肘關節完全伸直時，支持帶是鬆弛的，而在肘關節屈曲至90°時，支持帶變得緊張，從而降低了隧道的容量。理論上，肘關節屈曲超過90°時尺神經就容易遭受壓迫。

        不同的人，其支持帶解剖類型是不一樣的：一部分人幹脆缺乏支持帶(0型，4%);一部分人在肘關節完全屈曲時支持帶才繃緊(1a型，63%);

        而另外一部分人在肘關節屈曲不足90°時支持帶就會繃緊(1b型，22%);最後一部分人支持帶缺失，但被肘上皮肌所取代了(2型，11%)。

        在以上幾種支持帶類型中，0型支持帶(即無支持帶)會使內側尺神經移位至內上髁頂端，暴露於外界壓迫;1b型易發生肘關節中度屈曲時的動態壓迫，而2型易發生肘肌過大所致的壓迫，隻有1a型對尺神經是比較友好的。

        不同的支持帶類型或許可以解釋為什麼某些人會發生尺神經病變，而另一些人不會。

        尺神經的易感性也是一個重要的方麵。在一些健康誌願者試驗中，可以發現，肱動脈閉塞引起的尺神經信號波幅變化顯著大於正中神經和橈神經，這說明尺神經比其他神經對缺血更敏感。

        同樣，在接受上肢止血帶缺血的清醒誌願者中，在正中神經或橈神經症狀出現之前，就已經可以觀察到尺側分布的感覺異常了。

        而且，當肘關節屈曲至120°時，可觀察到尺後返動脈(在肘管處供應尺神經)的血流量減少，這些可以解釋在麻醉期間過度或長時間屈肘時導致神經缺血和隨後的損傷。

        尺神經外膜組織相對較少位置較淺，而且在肘管內感覺纖維更為表淺，更先受到壓迫，因此理論上認為尺神經的感覺異常更容易發生。

        至於其它的其它圍術期情況包括低體溫低血壓、袖帶加壓、動靜脈分流、亞臨床尿毒症多發性神經病變，都有可能與PUN有關，但很難確定單一的致病因素。

        臨床表現與處理

        如何去發現和處理PUN呢?這是需要多學科溝通與合作的。

        PUN無外乎出現了尺神經神經支配區的感覺障礙和或運動障礙。感覺異常主要表現為第4、5指、中指尺側半或前臂內側感覺異常、麻木或疼痛，特別是小指兩點辨別覺喪失甚至感覺消失;運動障礙表現為爪形手畸形、手指內收及外展障礙，影響精細動作，比如手指無法夾住紙片(Froment征陽性)。

        如果病人出現了上述或類似的主訴，除了需要了解常見的鑒別診斷，如神經、肌肉、脊髓疾病，詢問原有上肢神經係統症狀外，還需要進行肢體和顱神經的神經係統檢查，一些輔助檢查如神經傳導檢測，肌電圖、臂叢磁共振也是可以考慮的手段。

        如果考慮直接的手術創傷可能是造成損傷的原因，或者當前存在運動缺陷，應請急救人員確定是否需要住院治療(包括再次手術探查)。如果壓迫性血腫是患者急性表現的可疑原因，則可進行MRI和超聲掃描。

        在無直接手術原因或運動障礙的情況下，就主張采用門診治療。如果症狀未緩解，則轉診至神經科醫師處、整形科或周圍神經外科醫生，必要時疼痛科也可以考慮。

        周圍神經外科醫生在評估和處理神經損傷方麵的經驗能夠為確診PUN的患者提供有效的幫助。此外，一些包括物理治療在內的康複治療將會教育患者，盡量減少功能下降，改善睡眠和促進心理應對。當然，所有這些治療最好由與神經損傷病房相關的專科團隊進行，而不是由非專科醫師進行。

        麻醉醫生的作用主要在於術前識別危險因素、術中注意神經功能保護以及術後隨訪時及時鑒別，發現問題可以很好地協調轉診，及時的診斷和清晰的管理計劃溝通對於維持患者和臨床醫師的信任很重要。

        重在預防

        無論如何強調預防PUN的重要性都不為過。表2總結了一些術中預防PUN的關鍵措施。可以看出，術中上肢體位擺放對於預防PUN來說是很重要的一個方麵。除了避免肘關節過度屈曲，還要盡量避免前臂旋前，也就是說仰臥位時，人體標準解剖姿勢是要不得的。不管是雙上肢貼於體側，還是上肢托出來，都應該避免手心朝上，因為這樣的動作也會增加尺神經溝內的壓力，最好的樣子是手掌能像在握杯子一樣。

        比如，動脈穿刺的預備體位就是暫時的，穿好了以後前臂就要盡快歸位。血壓袖帶要按規範的位置去綁，遠端不能壓住肘管，如果袖帶大小不合適就應該更換，避免充氣時壓迫尺神經。最後，在尺神經溝處可以選擇一些泡沫或軟墊加以襯墊，理論上可以減少尺神經溝內的壓力傳遞。

        最後要說的一點是，預防病人在麻醉過程中身體受到損傷是麻醉醫生的基本職責，預防傷害絕不僅限於保證呼吸循環功能。所以，不要覺得體位什麼的全歸護理管，起碼麻醉醫生可以看一下預防PUN的措施到位了沒有，醫護精誠合作，一起為病人的安全保駕護航。

        參考文獻;

        Hewson DW, Kurien T, Hardman JG. Postoperative ulnar neuropathy: a systematic review of evidence with narrative synthesis. Br J Anaesth. 2023;131(1):135-149. doi:10.1016/j.bja.2023.04.010