5月31日，眾專家相聚第十四屆東方心髒病學會議(OCC)血栓相關病論壇，共同探討抗血小板治療優化策略，力求療效與安全的雙贏。

        來自上海的趙仙先教授指出，國內在抗凝治療領域未達成足夠共識，抗凝治療理念未普及。近年在房顫中心聯盟的引導下，房顫患者的抗凝治療受到越來越多心血管臨床醫師的重視，但是高危房顫患者抗凝藥物的選擇依然是一個值得探討和深思的問題。華法林作為心血管疾病的常用抗凝藥物，具有應用曆史悠久、療效佳等優勢，但同時存在缺陷：臨床醫師須對使用該藥物治療的患者進行嚴格隨訪，監測藥物對外源性凝血係統的影響(凝血酶原時間)來適時調整劑量，這也就導致患者藥物使用依從性較差的問題。

        非維生素K拮抗的新型口服抗凝藥(NOACs)的出現極大程度給臨床診療工作提供了便利，尤其是缺血性腦卒中治療效果佳。從國外應用現狀來看，新型口服抗凝藥的應用呈現穩步上升趨勢，而華法林的應用呈現相反趨勢。使用新型口服抗凝藥患者依從性高，但該藥物價格高昂，部分患者無法承受藥物使用帶來的經濟負擔。

        此外，在疾病診療過程中，抗凝治療是一把“雙刃劍”。值得每一位心血管臨床醫師注意的問題是，對於需抗栓治療的高危患者，其風險評估並非一成不變，這便需要專業醫師針對患者不同情況進行優化治療。例如，患有NSTE-ACS的女性應該接受與男性相同的藥物治療，用於急性護理和二級預防，注意體重和/或腎計算的抗血小板和抗凝劑劑量，以降低出血風險[1]。

        對於存在高出血風險的患者，心血管臨床醫師可以主動進行雙重抗血小板治療(DAPT)時間、藥物選擇、藥物劑量調整嗎?如何優化治療過程?

        來自浙江的傅國勝教授結合自身工作經驗和相關臨床研究向我們分享了經驗：

        傅教授曾參與陳韻岱教授一項利用OCT觀察心血管患者支架植入後病變內膜愈合情況的研究。這項研究中將患者分為兩組，一組患者1個月後進行OCT檢查，另一組患者2個月後進行相同方式的檢查，結果發現1個月後患者病變內膜愈合率達到80%，2個月後患者患者病變內膜愈合率超過90%，該研究結果極大程度上給予心血管臨床醫師縮短進行DAPT時間的信心。另外，對於需限期手術的腫瘤患者，專業臨床醫師也可主動將雙重抗血小板治療藥物使用時間縮短。

        張運院士強調，臨床研究結果正式應用於臨床指南是一個漫長的過程，仍需進行大量臨床研究獲得充分證據支持實驗向指南的轉型。目前歐洲新版NSTE-ACS指南[]推薦對於存在高出血風險的患者(HAS-BLED≥3)，可考慮使用三聯抗栓治療(口服抗凝藥、阿司匹林75-100 mg/日和氯吡格雷75 mg/日)1個月，然後給予口服抗凝藥和阿司匹林75-100 mg/日或氯吡格雷75 mg/日直至12個月。

        NSTE-ACS指南關於抗血小板/抗凝藥具體使用方法、時機推薦如下表所示：

        表1.確定或可能存在NSTE-ACS和PCI患者的初步抗血小板/抗凝治療建議綜述

眾多臨床研究中藥物使用劑量均為0.1g/bid,處方資料中藥物使用劑量為0.2g/bid，兩者為何存在區別？

        來自河南的高傳玉教授就新型抗血小板藥物應用劑量提出疑問：

作為抗血小板劑時藥物劑量為0.1g/bid，作為抗凝劑時藥物劑量為0.2g/bid。張院士臨床工作中的管理患者群體為ccu患者，由於這部分患者存在高齡合並多髒器病變、出血無法耐受的問題，所以藥物劑量選擇問題需謹慎對待。

        張運院士結合臨床實際工作情況對此問題做了解答：

阿司匹林應該無限期使用。服用替卡瑞爾的患者維持量應為每天81毫克，其他所有患者的維持量應為每天81毫克至325毫克。（證據級別：ⅠA）

除阿司匹林外，P2Y12抑製劑(氯吡格雷或替加雷爾)應在所有采用缺血策略治療的無禁忌症的NSTE-ACS患者中持續使用長達12個月。選項包括：

氯吡格雷：每天75毫克(證據級別：ⅠB)或替加瑞爾║：90毫克，每天兩次(證據級別：ⅠB)

紮實的理論知識與豐富的個體化醫療相結合

        最後，張運院士對本場專家對話進行了總結：新型口服抗凝藥的出現為臨床診療工作提供了更多樣化的選擇，疾病診療過程中臨床醫師需將，隻有這樣才能在抗栓治療的同時有效避免患者出血，實現。

        參考文獻：

        [1]Guidelines for Management of Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome. ACC. Sep 25, 2015