兒童急性胰腺炎病因主要包括感染、藥物誘導、外傷和先天性膽道畸形等。兒童胰腺炎發病率低於成人，但呈增多趨勢，至今兒童重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)仍鮮有資料可循。腹痛和嘔吐是SAP早期主要症狀，也可能以休克或多器官功能障礙起病。目前仍沒有適合兒童SAP病情嚴重程度的評分標準，有限資料認為入院24 h血液脂肪酶升高程度、白蛋白水平和WBC計數有助於病情和預後的判斷。血液淨化可以有效減輕炎症反應、改善器官功能和穩定液體平衡，可能是兒童SAP新的有潛力的治療措施。

        重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)指患者伴有持續性器官功能衰竭持續48 h以上的急性胰腺炎。成人SAP約占急性胰腺炎的5%～10%[1,2]。SAP患者除胰腺本身病變外，經常累及鄰近組織，如急性腹膜炎和腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，嚴重者發生休克、急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等。在成年人，一旦診斷SAP，其合並髒器功能衰竭的發生率接近40%，病死率高達15%～30%[3,4]。傳統治療措施包括對症治療、防治感染和外科手術引流或清除壞死組織等，但經常難以取得滿意的療效。雖然兒童急性胰腺炎報道明顯少於成人，但SAP在PICU並不罕見。對SAP患者早期診斷，嚴密監測並給予合適的治療措施十分重要。

        1 SAP的流行病學情況

        1.1　發病率

        以往兒科對胰腺炎和SAP重視不夠，部分患兒是感染性休克合並多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的一部分，死亡後進行屍檢才獲得診斷[5]。近年來文獻報道急性胰腺炎呈增多趨勢，根據兒童胰腺炎國際研究組織(International Study Group of Pediatric Pancreatitis：In Search for a Cure，INSPPIRE)界定的診斷標準：(1)急性腹痛;(2)血液澱粉酶或脂肪酶升高3倍以上;(3)伴有胰腺受損影像學改變。3項中符合2項即可診斷兒童急性胰腺炎[6]。兒科胰腺炎發病率約3.6/10萬～13.2/10萬，成人約為6/10萬～45/10萬[7]。雖然兒童急性胰腺炎發病率低於成人，但SAP占急性胰腺炎比例可能高於成人，有報道可達15%～20%[8,9]。SAP仍是兒童相對少見的危重疾病，在美國5個兒科胰腺炎文獻報告中，1 014例患兒中僅3例觀察到胰腺壞死[10]。

        1.2　SAP的發生原因

        SAP的本質是一種由於多種病因引起的胰酶激活，致使胰腺組織局部的組織壞死而引起的全身炎症反應。SAP的發病與體內各種促炎、抗炎細胞因子失衡有關。細胞因子、免疫細胞和補體係統介導的"瀑布樣級聯反應"，可能是加劇SAP的根本原因。胰腺炎或胰腺損害的炎症發展過程中，伴隨大量的炎性介質釋放，部分患者發生嚴重液體滲漏，導致液體管理困難，發生ACS和毛細血管滲漏綜合征。

        兒童胰腺炎的病因與成人不同，成人的膽石症(包括膽道微結石)、高甘油三酯血症、酒精、腫瘤和慢性炎症是SAP的常見原因，其中膽石症和酒精約占60%。膽源性胰腺炎仍是我國成人急性胰腺炎的主要病因。兒童急性胰腺炎沒有成人相對集中的病因，兒童SAP病因主要包括感染(腮腺炎病毒、腸道病毒、EB病毒、支原體和某些細菌等)、某些藥物(如L-天門冬酰胺酶、糖皮質激素、丙戊酸等)、先天性膽總管囊腫、外傷等[11,12]。先天性或家族性高甘油三酯血症也是兒童SAP的原因之一。急性胰腺炎由高甘油三酯血症引起者約占9%，但高甘油三酯血症患者發生胰腺炎的機會高達14%[13]。約有30%的急性胰腺炎患兒病因不明。

        2　兒童SAP的臨床特征

        2.1　兒童SAP的臨床表現

        急性胰腺炎是以急性腹痛、嘔吐、胰酶升高等為突出表現。兒童胰腺炎症狀/體征與成人患者存在很大差別。在成人，腹痛是SAP的主要症狀，位於上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性，少數無腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發熱常是炎症反應、壞死胰腺組織繼發感染等引起。發熱、黃疸者多見於膽源性胰腺炎。體征方麵可出現腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征等。

        兒童急性胰腺炎的表現與年齡和病因有關，腹痛和惡心/嘔吐為兩項最重要的臨床症狀，但缺乏特異性。兒童急性胰腺炎約80%～95%表現有腹痛，但局限於上腹部或背部痛者<10%。惡心/嘔吐約占40%～80%[14]。年長兒童SAP表現與成人類似，年幼兒童SAP往往缺乏特征性的臨床表現，可能以腹痛、腹脹、嘔吐和發熱為主要表現。兒童出現不明原因或臨床不好解釋的急性腹痛和嘔吐時，應考慮到急性胰腺炎的可能性。

        SAP經常出現各種並發症，包括局部並發症和全身並發症。局部並發症包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫，其他局部並發症還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結腸炎等。局部並發症並非判斷SAP嚴重程度的依據。全身並發症主要包括休克、ARDS或急性腎損傷等[15]。上海交通大學附屬兒童醫院PICU收治的SAP中，超過60%患兒合並休克、ARDS等嚴重病症。

        2.2　SAP嚴重程度的評估

        快速和精確的病情評估對兒童SAP合適治療和預後的評估有益。成人SAP病情判斷有較成熟的評分係統，急性胰腺炎患者血液C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)>14 286 nmol/L(150 mg/dl)、入院72 h內APACHE Ⅱ評分8分以上，或器官功能障礙持續48 h以上均提示SAP或可能預後不良[1]。

        兒科缺少公認的病情評估標準。2002年DeBanto等[16]參考Ranson和Glasgow評分係統(成人胰腺炎評分係統)，提出兒童胰腺炎嚴重度評分，以下8項指標提示病情嚴重：(1)年齡<7歲;(2)體重<23 kg;(3)入院時WBC>18.5×109/L;(4)入院時乳酸脫氫酶> 2 000 U/L;(5)入院48 h Ca2+濃度<8.3 mg/dl;(6)入院48 h血白蛋白<26 g/L;(7)48 h液體超載> 75 ml/kg;(8)48 h血液尿素氮(BUN)升高> 5 mg/dl等。以上指標對兒童SAP判斷存在較多不足，特別不適合於亞洲和中國兒童胰腺炎的評估。2012年日本改良兒童胰腺炎嚴重程度評估(簡稱兒童JPN評分)[17]指標包括：(1)剩餘堿≤-3 mmol/L或合並休克;(2)PaO2≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或合並呼吸衰竭;(3)BUN≥40 mg/dl或肌酐(Cr)≥2.0 mg/dl，或無尿<0.5 ml/(kg·h);(4)乳酸脫氫酶升高≥2倍;(5)血小板≤1×105/mm3;(6)血Ca2+濃度≤7.5 mg/dl;(7)CRP≥15 mg/dl;(8)兒童全身性炎症反應綜合征評分≥3;(9)年齡<7歲或(和)體重<23 kg。

        影像學是檢查SAP的重要方法，CT可了解胰腺炎症的程度及有無壞死，還可以觀察胰周受累情況及有無並發症。MRI在診斷SAP時優於CT，特別是T2WI能夠清楚顯示胰腺壞死組織、胰管及周圍組織變化，對SAP的分型診斷幫助大[18]。

        最近Szabo等[8]通過對入院24 h內急性胰腺炎患兒的分析，觀察到血液脂肪酶、白蛋白水平和WBC計數是預測患兒預後和發展為SAP的關鍵因素(ROC曲線下麵積0.76)。也有報告血液脂肪酶24 h內≥7倍正常上限，可以作為兒童胰腺炎發展為SAP的基本指標[19]。這些指標簡單，可以快速進行評估，有較強操作性。

        3 治療

        懷疑SAP患兒應及時轉入PICU或有監護條件的重病室，這是使SAP獲得及時有效治療的前提。肺髒、心血管、胃腸和腎是SAP患者最易受累的器官，也是監護與治療的重點。根據筆者經驗，兒童SAP除常規監護外，應特別注意合並ACS，當腹內壓(intra-abdominal pressure，IAP)>15 mmHg時常伴有新發器官功能障礙，如ARDS和急性腎損傷。IAP測定的簡便方法是經導尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯合作為0點，排空膀胱後，通過導尿管向膀胱內注入生理鹽水20 ml(一般1～2 ml/kg)，測得平衡時水柱的高度即為IAP。出現ACS時，需及時措施緩解IAP，包括胃腸道減壓及肛管排氣、導瀉、鎮痛鎮靜等。但IAP超過15～20 mmHg時，可在B超或CT引導下腹腔內與腹膜後引流減輕腹腔壓力[2]。

        3.1　一般治療

        包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮痛鎮靜、抑酸和胰酶抑製治療，如生長抑素或蛋白酶抑製劑等。非明確由感染導致SAP者，病程初期7 d內不需要采用強抗生素治療，如果感染指標呈進行性升高(如CRP、降鈣素原等)再加強抗生素治療，包括使用頭孢菌素、碳青黴烯類及甲硝唑等。發生休克、ARDS、急性腎損傷或MODS等嚴重合並症時，參照相應器官功能障礙的搶救措施。SAP可能使胰島素的分泌與釋放障礙，引起血糖水平的劇烈波動，導致繼發性糖尿病，此時可參考兒童糖尿病治療方案。上海交通大學附屬兒童醫院PICU經驗是，每日監測血糖變化(每4～8小時1次)，當血糖水平超過12 mmol/L時，考慮加強胰島素治療;血糖超過16 mmol/L時，采用持續靜脈輸注胰島素[0.025～0.1 U/(kg·h)]，根據血糖值變化調整胰島素劑量。

        3.2　血液淨化在搶救SAP中的應用

        連續性血液淨化(continuous blood purification)也稱連續性腎髒替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，通過清除炎症介質和毒素(細菌、病毒有毒成分等)、調節水電解質及酸堿平衡、維持內環境穩定、調整免疫功能等作用，也可以用於SAP的搶救。有研究報道，對SAP合並ACS的成人患者早期采用連續性靜-靜脈血液濾過治療，可以幫助解決液體超載、縮短住ICU時間、不增加感染發生率等作用。成人有少量報道采用高流量血液濾過可清除血漿中部分炎症介質，減輕組織水腫，能夠改善胰腺炎早期的全身性炎症反應綜合征，並可能預防MODS的發生[20,21,22]。上海交通大學附屬兒童醫院搶救兒童SAP中發現，合並ARDS、肝腎損害的患兒CRRT或高容量血液濾過治療後，血液澱粉酶、脂肪酶、CRP均較治療前顯著性下降，炎症細胞因子腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等也明顯降低，說明兒童SAP患兒采用連續性血液淨化治療也能有效阻止炎症反應的發展。PaO2/FiO2、BUN、血液總膽紅素水平較治療前有明顯下降，平均動脈壓及兒童危重病例評分較治療前上升，說明CRRT對逆轉SAP引起的重要器官功能損害有輔助治療作用。

        3.3　SAP的營養管理

        腸道功能恢複前，可選用腸外營養;一旦腸功能恢複，就要盡早進行腸內營養[2]。急性胰腺炎患者由於胃腸缺血和腸壁受激惹等，引起腸道細菌過度繁殖，導致強烈的炎症反應。早期營養支持可以保持腸黏膜結構的完整性，可能減低病死率和相關並發症發生率。雖然何時進行營養支持目前並無統一的推薦，但已有多數臨床研究發現，急性期患者48 h內進行營養支持是安全和可耐受的[23]。2010年Al-Omran等[24]總結8個RCT研究涉及348例SAP患者的胃腸營養與胃腸外營養結果，發現胃腸營養可以降低病死率(RR0.50，95%CI0.28-0.91)、多器官衰竭(RR0.55，95%CI0.37-0.81)、繼發全身感染(RR0.39，95%CI0.23-0.65)、手術幹預(RR0.44，95%CI0.29-0.67)、局部感染(RR0.74，95%CI0.40-1.35)和其他局部並發症(RR0.70，95%CI0.43-1.13)發生率。

        營養管理方式包括胃腸營養和靜脈營養，急性期胃腸營養可采用空腸管營養、鼻胃管營養，部分患者自己進食，大約1/3患者需要留置空腸管進行營養支持[25]。當空腸管營養輸入仍不能耐受的患者，可以選擇胃腸外營養途徑[26]。最近Bakker等[25]首次報道的一項RCT研究中，觀察到208例SAP患者采用24 h內(早期營養)空腸管營養和72 h(延遲營養組)經口進食營養管理，結果早期營養組與延遲營養組繼發感染發生率分別為25%和26%，說明早期胃腸營養並不增加感染機會。

        3.4　外科治療

        外科治療主要針對胰腺局部並發症繼發感染或產生壓迫症狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他並發症。胰腺及胰周無菌性壞死積液無症狀者無需手術治療，胰腺假性囊腫無症狀不作處理，隨訪觀察;若體積增大出現壓迫症狀則需外科治療[2,27]。兒童SAP需要緊急手術幹預機會並不多見。

        SAP出現高熱等感染控製困難，CT檢查呈氣泡征，診斷性腹腔穿刺抽吸物塗片或培養找到細菌，或呈明顯炎症性滲出時，提示存在胰腺/胰周感染性壞死，需手術引流或清除壞死組織。