1.概述

        監測指的是間斷或持續的通過體格檢查或者儀器設備來評估患者的狀態、疾病情況。在我們對患者進行監測的時候，需要有以下認知：

        最佳的監測方法應當是全麵的、可重複的;

        重症環境不盡相同，監測儀器略有差異，臨床醫生必須熟悉其所在環境的儀器設備。

        臨床上，對危重患者的監測允許我們：

        對危急情況進行治療幹預

        指導和設定治療方案

        明確診斷

        評估預後

        監測本身並不是治療手段;為了能夠讓監測指標更好的指導治療、改善預後，這些監測指標必須被正確的解讀和遵照，並且降低並發症的發生率。

        2.氧飽和度監測

        氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白對於可見光中的紅光和紅外線吸收不同，也就是氧合血紅蛋白不吸收紅光，脫氧血紅蛋白兩者均吸收，通過這一差異，可以進行氧飽和度監測(指脈氧監測)。指脈氧儀器能夠區分吸收信號的搏動情況，搏動的血流一般是動脈血流。

        如果病人血壓較低或者血管舒張，指脈氧儀器不能準確識別信號;

        指脈氧儀可以發射光線穿透組織(通常指的是手指，但耳垂、鼻子也可以用來作為監測部位)，然後通過接收器計算光線的吸收情況，計算出氧飽和度。

        碳氧血紅蛋白和氧合血紅蛋白吸收紅光的情況類似，因此在CO中毒的時候指脈氧儀器數值偏高，數據虛假;同樣，高鐵血紅蛋白血症患者指脈氧數值也有影響。

        3.無創血壓監測

        無創血壓監測使用可充盈的袖帶進行，機器可對袖帶進行自主的充氣和放氣。無創血壓儀器能夠提供收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，同時可發出可聽到的報警信號。無創血壓監測頻率可自行設定，按需進行(甚至可一分鍾測量一次);測量基於振動情況，傳感器可感受到血管的振動，通過振動分析，得出平均動脈壓情況，依據公式，計算出舒張壓和收縮壓。

        自動無創血壓監測和直接測量血壓結果基本一致(標準要求差異在5±8mmHg上下);對於嚴重低血壓的患者，無法使用無創血壓監測;

        如果袖帶的大小不合適，測量的結果也可以有誤差;

        無創血壓監測的並發症主要有：出血點、擦傷、神經損傷(如果袖帶擠壓血管)。

        4.直接動脈壓監測

        將帶有塗層的細小導管(通常直徑是20或22)置入到動脈中(橈動脈、尺動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈)可以對血壓進行直接測量，一次心跳測量一次血壓;這種方法通常適用於血流動力學不穩定的患者，或者使用強心藥或血管加壓藥物的患者。

        置入動脈導管同樣方便進行動脈血氣監測;

        並發症包括出血和感染。嚴重的並發症包括血栓形成和動靜脈瘺。

        準確的動脈壓判讀需要首先進行校零(將傳感器打開對大氣，然後確定此時的壓力數值為0)

        另外，傳感器的高度也影響數據的準確性。傳感器通常需要放置在腋中線第4肋間水平，也就是心髒水平。如果傳感器高於心髒14cm，測量血壓讀數就會低10mmHg。

        其他導致測量不準確的因素還有阻尼情況如阻尼過大或阻尼不足，引起數據衰減異常。如果導管打折、導管內有血凝塊或者空氣，數據就會衰減嚴重，讀數偏低;如果衰減不足，就會出現一個收縮期快速上升的動脈波形，迅速到達頂峰。壓力波形引起傳感器諧振的時候就會出現這種情況。通常情況下，這時候，平均壓的讀數較為準確。建議大家在動脈壓讀數的時候進行方波試驗，衰減一個半的時候提示管路良好。

        5.中心靜脈壓監測

        中心靜脈導管用於：監測中心靜脈壓;提供中心靜脈給藥途徑，可以輸注血管收縮藥和高滲透壓藥物。中心靜脈壓(上腔靜脈處的壓力)可以通過頸內靜脈、鎖骨下靜脈或外周放置中心靜脈導管測量。但需要知道的是，股靜脈導管不能用於監測中心靜脈壓。準確的中心靜脈壓需要首先進行校零處理，傳感器需要放置在腋中線第四肋間水平(也就是心房水平，一般情況下)。中心靜脈壓會隨著呼吸波動

        自主呼吸患者，CVP在吸氣的時候降低;正壓通氣的患者在吸氣的時候胸廓內壓升高，CVP隨之升高。

        右心房的灌注壓指的是在胸腔內壓為0的時候的中心靜脈壓，這種情況出現在呼氣末;所以，如果想要使用中心靜脈壓反應右心房的灌注壓，就需要在呼氣末測量中心靜脈壓。

        正壓通氣的患者，尤其是PEEP大於10cmH20的患者，CVP數值高於實際的右心灌注壓;這種情況下，最準確的測量需要放置胸腔導管或者食道導管。

        CVP可以用來指導液體管理

        膿毒症早期液體複蘇的CVP目標是8-12mmHg，如果CVP低於這個數值，需要補液來達到目標;

        如果達到目標，更多的液體並不為帶來好的結局;

        CVP作為一個血管內容量指標的變異性

        正常血容量的患者的CVP可以很低(比如血管舒張或心髒順應性良好)

        血管容量不足的患者的CVP也可以很高，或者這部分患者也可以從液體複蘇中獲益(比如血管收縮、因正壓通氣導致的高胸廓內壓力、心包填塞、肺動脈高壓、右心衰)。

        血管內容量判定在臨床上需要參考很多指標，比如心率、血壓、毛細血管灌注、尿量、容量反應性、強心藥和血管活性藥物使用量、液體平衡、靜脈氧飽和度、乳酸情況，以及其他的監測指標。

        6.脈壓變異率PPV

        脈壓變異率是呼吸運動過程中脈壓和收縮壓的周期性波動指標。在吸氣末，脈壓最大，呼氣時候最小(機械通氣狀態)。PPV能夠預測容量反應性，但有擴大嫌疑。

        PPV可以用來預測容量反應性。

        PPV的限製

        病人需要正壓通氣;自主呼吸，甚至嚐試自主呼吸、誘發自主呼吸會引起靜脈回流，導致PPV數值不準確。

        病人心律當是竇性節律。

        潮氣量影響較大。小潮氣量(會使胸腔內壓力變化太小)會使PPV數值不準確，通常建議最低潮氣量標準是8ml/kg。

        7.肺動脈導管PAC

        肺動脈導管(PAC)是遠端帶充氣囊的導管，充氣囊一般容量為1.5ml。

        從中心靜脈進入到右心房(前端壓力監測會展示一個靜脈壓力波形);

        然後跨過三尖瓣進入右心室;

        進入右心室會出現右心室波形(收縮壓上升明顯，舒張壓和靜脈壓、心房壓力類似)。如果沒有肺動脈高壓，右心室壓力大概是20-25mmHg/0-8mmHg。導管繼續前進會擴過肺動脈瓣，進入肺動脈。

        導管進入肺動脈後，動脈壓波形不變，舒張壓升高，一般到達10-15mmHg。如果球囊充氣，導管會繼續前進，直到被嵌頓，無法繼前進。這個時候導管前端測量的壓力就是肺動脈嵌頓壓。

        肺動脈嵌頓壓反映了左心房壓力(因為肺動脈和左心房之壓力一致)。

        肺動脈導管能夠測量CVP(通過CVP端口，通常距離遠端30cm);同時也能監測肺動脈壓力和肺動脈嵌頓壓。肺動脈導管同時可依據熱稀釋方法測量心輸出量。一定量的冰鹽水(通常是10ml)經過導管注入，遠端探頭就會測量出溫度差異情況，通過計算得出心輸出量。心輸出量較高的患者，冰鹽水溫度會經過廣大血管床的時候被稀釋，溫度變化較小且時間短。相反，心輸出量較低的患者溫度衰減大，持續時間長。通常使用計算機去計算溫度變化的曲線下麵積，得出心輸出量數值。

        這種方法測量心輸出量在三尖瓣反流的時候不夠準確;其他引起心輸出量監測無創的因素包括導管位置、輸注冰冷液體(大量輸血)、低溫治療、注射液體量不明、注射溫度不明、注射速度不均;

        盡管肺動脈導管測量心輸出量很有誘惑，但並不一定改善預後，已經有一些研究發現肺動脈導管在膿毒症、心衰、呼吸衰竭的患者當中並不能改善預後。

        最近二十多年來，這種方法的使用越來越少。