顱底的解剖異常複雜，涉及到許多重要的顱神經、血管等解剖結構，因此顱底手術中容易出現相關神經和血管的並發症，如頸內動脈破裂、視神經和動眼神經等顱神經損傷、腦幹損傷或缺血，造成術後短暫或永久性的神經功能廢損，甚至死亡。

        近年來，因內鏡具有抵近觀察、大景深、廣視野和創傷相對較小等優點，已廣泛用於臨床手術。經鼻內鏡通過自然腔隙在中線矢狀麵上可到達額篩竇、嗅溝、蝶骨平台、鞍區、斜坡至寰椎和齒狀突，冠狀麵上兩側可到達眶內、翼齶窩、顳下窩、岩尖和岩骨下方和頸靜脈孔區。經鼻內鏡手術已經成為治療垂體瘤、顱咽管瘤和脊索瘤的主流手術方式。

        術中神經電生理監測技術(intraoperativeneurophysiologicalmonitoring，IONM)是應用各種神經電生理技術，定位神經結構，監測手術中處於危險狀態的神經係統功能完整性的一門技術，能夠幫助神經外科醫生定位和監測神經功能，降低顱底外科手術的風險。其具體包含體感誘發電位(somatosensoryevokedpotentials，SSEPs)、聽覺誘發電位(auditoryevokedpotentials，AEPs)、運動誘發電位(motorevokedpotentials，MEPs)、視覺誘發電位(visualevokedpotentials，VEPs)和肌電圖(electromyography，EMG)等。

        關於IONM在經鼻內鏡手術中的應用，目前相關文獻較少，本文針對IONM在經鼻內鏡顱底手術中各重點部分的監測策略進行綜述，供臨床醫生參考。

1.術中腦血管的監測保護

        侵襲性垂體瘤、脊索瘤或軟骨肉瘤等都可能與一側或雙側頸內動脈(internalcarotidartery，ICA)發生粘連或包裹，病變向鞍上、向後和向下方生長時也可能累及大腦前動脈、前交通動脈、基底動脈和椎動脈等顱底重要大血管。在經鼻內鏡顱底術中可能因各種情況導致動脈灌注不足，出現腦缺血。

        IONM在經鼻內鏡手術中血管保護的意義主要有如下幾點：①提早發現血管損傷或血管痙攣;②監測腦灌注是否充足;③指導術中處理ICA損傷的操作和策略;④腦灌注糾正後給予及時反饋;⑤預測神經功能預後;⑥預防永久性的神經功能廢損。

        1.1對ICA的監測保護

        盡管經鼻內鏡手術ICA損傷發生率低(0.2%～1%)，但是由於在狹小空間內發生大出血是此類手術中的災難性事件，其可能導致患者出現短暫或永久性的神經功能廢損甚至死亡，仍需要采取多學科方法預防其發生並妥善處理。ICA海綿竇段是最容易出現損傷的部位，其處理方法可采用雙極電凝止血、動脈瘤夾夾閉破口、壓迫止血、緊急介入治療、原位縫合破口或孤立ICA等。

        核心目標是妥善止血的同時盡可能維持必須的腦組織灌注，避免發生神經功能廢損。使用動脈瘤夾臨時阻斷ICA近端或夾閉血管破口，棉片或紗條壓迫止血，這些操作都可能導致ICA管腔狹窄，導致腦組織灌注不足，此外，失血過多和控製性低血壓也可能引起腦組織灌注不足。術中可使用SSEP監測腦皮層和皮層下灌注，MEP監測深穿支的灌注，EEG監測皮層灌注，為神經外科醫師提供重要的參考信息。

        根據監測結果適時調整動脈瘤夾和壓迫止血的力度，並在腦灌注糾正後及時提供反饋，預測術後神經功能廢損和預防永久神經功能廢損，為患者轉運至介入手術室行血管內治療創造了安全基礎。術中直接孤立ICA、介入手術中安置支架不成功等均可能導致ICA完全閉塞，這時就需要通過SSEP和MEP評估患者的耐受情況，以及決定是否進行顱內外搭橋術等。

        尤其當患者術前未行球囊阻斷試驗時，術中SSEP是關鍵性的替代指標。一項納入976例經鼻內鏡手術患者的研究發現，SSEP預測神經血管功能障礙的陽性和陰性預測值分別為80.00%和99.79%。此外腦電圖(EEG)也非常重要，因為SSEP需要經曆一個平均化的過程，並且僅限於體感皮層的灌注，而EEG對皮層缺血的監測更快、更全麵。因此，EEG可以作為SSEP之外的一個重要工具。

        1.2對其他血管的監測保護

        經鼻內鏡顱底手術中還可能損傷大腦前動脈、前交通動脈、基底動脈和椎動脈等。比如鞍結節腦膜瘤、向上生長的顱咽管瘤和垂體瘤等病變都可能包裹大腦前動脈，而大腦前動脈供應支配下肢的近中線感覺皮層和皮層下感覺傳導纖維，因此可通過SSEP尤其是脛後神經SSEP監測大腦前動脈供血區域腦灌注。

        累及硬膜下的脊索瘤、軟骨肉瘤等病變可能會因粘連、包裹基底動脈，手術操作影響腦幹的血供，此時可使用腦幹聽覺誘發電位(brainstemauditoryevokedpotential，BAEP)配合SSEP進行多模式監測技術評估腦幹灌注，而且BAEP相較於SSEP有更高的敏感性。經鼻內鏡顱底手術中發生大血管損傷後是否還能繼續切除腫瘤，是術者麵臨的難題。

        因為經過壓迫止血等操作，患者的大腦和腦幹血流灌注可能已經受到了影響。此時若中止手術，患者將接受血管內支架植入，至少抗凝3個月後才能接受再次手術切除剩餘腫瘤，而且3個月後局部往往會形成瘢痕和粘連，增加手術難度和風險的同時，也降低腫瘤全切的概率。而IONM能夠準確評估側支循環和腦血流動力學，穩定的SSEP、MEP和/或BAEP表明有足夠的大腦和腦幹灌注。這使得神經外科醫師能在出血已得到控製的情況下，繼續原手術程序，切除剩餘的腫瘤。因此患者在術中即使遇到大動脈破裂這樣嚴重的並發症，經鼻內鏡手術的IONM應用，依然讓患者有繼續切除腫瘤的機會，以達到既定手術的初始目標。

2.對眼外肌支配神經的定位和監測

        各種侵襲海綿竇的病變是經鼻內鏡手術的良好適應症，以侵襲性垂體瘤最為常見。這類腫瘤往往會對海綿竇內支配眼外肌的動眼神經、滑車神經和外展神經產生壓迫、粘連甚至包裹，術中可能發生神經損傷，引起術後眼外肌麻痹，導致上瞼下垂或複視。此類手術可以采用刺激肌電圖技術，即使用單極和/或雙極刺激器刺激運動顱神經，在相應支配肌肉上記錄一定潛伏期和波幅的複合肌肉動作電位(compoundmuscleactionpotential，CMAP)，來定位神經及其走形。

        通常先采用單極刺激器，采用較高刺激強度(<3mA)探查，一旦探測到相應肌肉反應，則采用最低刺激閾值和/或同心圓雙極刺激器進一步明確。動眼、滑車、外展支配的眼外肌肌肉細小，位置深在，記錄難度大。動眼神經(Ⅲ)通常監測提上瞼肌、下直肌，滑車神經(Ⅳ)監測上斜肌，外展神經(Ⅵ)監測外直肌。眼肌記錄方式通常有兩種方式：經眼瞼盲穿安置針電極/勾絲電極或經結膜安置針電極或環狀電極。

        經眼瞼盲穿創傷較少，但不能確定電極是否安置在肌肉內，隻能將電極置於靶肌肉附近，術中可能出現移位，還存在刺破眼球和導致球後血腫的風險。有研究采用B超或神經導航引導下經眼瞼穿刺安置針電極，但也未能確切的提高穿刺準確性。經結膜安置電極能明確安置於肌肉內，但需要專科眼科醫師操作，且耗時長。

        目前僅有一項研究是針對滑車神經進行監測，雖然采用針尖暴露、針體絕緣的新型針電極，經眼瞼安置，成功率也僅有47.4%。由於可能記錄到遠場電位，所以要根據潛伏期明確定位組織，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ潛伏期在2～7ms之間。除EMG技術之外，眼電圖基於角膜和視網膜之間的電勢差隨眼球運動而變化的原理，采用表麵電極貼於上眼瞼和外眥，用於監測支配眼外肌的神經受到刺激後導致的眼球運動，與EMG技術相比更加無創、簡便，但是缺點是眼眶周圍的表麵電極很容易記錄到麵部肌肉運動，無法記錄到滑車神經支配的運動，且無法進行定量分析。

        最近發明的眼運動神經激活壓電技術，將傳感器單獨放置在眼瞼上，使用壓電裝置能夠檢測由眼球運動引起的不可察覺的振動。自由描記肌電圖則用於連續監測神經功能，術中可能出現的自由肌電包括爆發波、棘波、神經強直放電，對於神經損傷敏感性高但特異性較低。若術中無明顯自由肌電活動則神經損傷風險很低，但是神經突然切割性損傷則可能無顯著肌電活動。

3.視功能電生理監測技術

        視覺誘發電位技術(visualevokedpotential，VEP)是一種簡單、無創的評估從視網膜到視覺皮層的視覺通路完整性的技術。盡管過去認為術中VEP重複性比較低，易受到多種因素的影響，但隨著設備的進步，如發光二極管(light-emittingdiode，LED)技術的融合，以及麻醉采用全憑靜脈麻醉方案(totalintravenousanesthesia，TIVA)，術中已經能夠比較容易地記錄到穩定的VEP。

        由於患者處於麻醉狀態下，與圖形翻轉和圖形給-撤刺激相比，閃光刺激VEP(F-VEP)技術更適用於術中。由於白光刺激可同時激活視錐和視杆細胞，而紅光刺激僅激活視錐細胞，通常認為采用白光刺激為優。根據國際臨床視覺生理學會的臨床視覺誘發電位標準，閃光刺激頻率0.9～1.1Hz，記錄導聯O1-Oz，O2-Oz。

        需聯合記錄視網膜電位以判斷視網膜是否成功接收到光刺激，避免因為視網膜病變或技術失誤導致的假陽性結果。內鏡下垂體瘤和顱咽管瘤等手術中VEP監測研究都顯示，雖然並非直接評估視功能，但其與患者術後視野改變、術後視功能障礙有關，可用於監測前視路的完整性。

        FVEP標準波形為三相波，分別為N75、P100、N145，目前還缺乏確切的F-VEP報警標準，但通常波幅較基線降低50%，提示患者術後有發生視覺功能障礙的可能。近年來也有研究在硬膜外直接電刺激視神經，記錄電刺激皮層視覺誘發電位N20、N40，但相關研究很少，其術中波幅變異較大，還有待進一步臨床研究。

4.對其他顱神經的監測

        其他運動顱神經的定位和監測技術原理與眼外肌支配神經的監測相同。具體記錄肌電技術則需要根據靶肌肉的特點選用不同記錄方法。三叉神經支配的咀嚼肌，麵神經支配的眼口輪匝肌，以及副神經支配的斜方肌，舌下神經支配的舌肌/頦舌肌可采用常規針電極記錄。舌咽神經監測可采用牽開器暴露軟齶，將針電極安置在懸雍垂外側莖突咽肌。

        迷走神經主要有兩分支，喉上神經和喉返神經，喉上神經支配環甲肌，喉返神經神經支配聲帶肌。有三種常用的迷走神經監測方法，最早是通過喉鏡或經皮穿刺將針電極安置在聲帶上，但精確安置針電極比較困難，且可能造成聲帶損傷、出血和感染。目前常用帶表麵電極的氣管插管來記錄聲帶肌電位，包括帶電極的氣管插管以及在氣管插管表麵纏繞表麵電極兩種方式。

        雖然應用方便，但由於不是肌內電極，表麵電極的輕微錯位可能會導致無法記錄(假陽性)或記錄到附近肌肉的遠場電位(假陰性)。DELITIS等提出在環甲肌采用鉤絲電極記錄，通過喉上神經來監測迷走神經可避免遠場記錄出現的問題。

5.總結和展望

        經鼻內鏡顱底手術量日益增加，其適應症不斷擴展，這一手術方式不影響患者外在麵容，其“微創”體現在對內在神經血管的“微創”追求，因此術中、術後潛在的神經血管並發症值得神經外科醫生重點關注。神經外科手術中采用多模態術中神經電生理監測策略，醫生可實時監控腦血流灌注情況、視神經和眼外肌支配神經的功能狀況，從而調整手術操作和策略，減少患者的神經功能並發症風險。

        IONM在不斷發展和進步，它將成為經鼻內鏡顱底手術中的重要工具和安全保障。由於IONM的應用需要外科醫生、麻醉醫生及神經電生理監測團隊的多學科緊密合作，且存在監測技術、報警標準以及相應處理措施尚未標準化、規範化等多種原因，未來需要更多的臨床研究和實踐以促進其臨床應用。

        來源：昝昕,方媛,周良學,周培誌,徐建國.術中神經電生理監測技術在經鼻內鏡顱底手術中的進展[J].四川大學學報(醫學版),2022,53(04):579-582.