近年來，我國醫保監管政策不斷趨嚴，但其監管主要仍是醫保定點醫院和零售藥店等。當醫院或藥店違規或不按協議使用基金時，醫保經辦機構可按照協議取消其定點資格。一旦如此，患者到此看病購藥將不能報銷，其業務將大受影響。因此，醫院或藥店對於“醫保定點資格”倍加珍惜，也就形成了一定約束力。
但這一監管方式在對醫院與藥店的工作人員個人監管方麵仍存在某些不足。個人即使出現違規或不按協議使用醫保基金等行為時，受傷的往往是其供職的醫療和藥品銷售機構。而近期發布的醫保新規，或許會將責任直接追究到醫師、藥師個人頭上。
10月8日，國家醫保局發布《關於加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》（下稱《指導意見》）公開征求意見的公告。
《指導意見》明確了管理對象和管理要求。管理對象主要包括兩類：
一是定點醫療機構為參保人提供醫藥服務的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員；
二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的藥師（含執業藥師、中藥師）。
而這意味著醫保基金的監管對象將從醫藥機構延伸到醫務人員個人。
《指導意見》提出，定點醫藥機構在全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口維護本機構相關人員信息，進行登記備案。
其中，登記備案內容主要包括醫保相關人員代碼、姓名、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業範圍、專業技術職務、登記備案狀態等。而登記備案狀態包括：正常、中止、終止。
定點醫藥機構應當根據經辦機構作出的記分結果和中止、終止處理措施，對涉及醫療保障基金使用的醫務人員采取相應管理措施：
（一）一個自然年度內記分超過9分，或連續兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態應當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；
（二）一個自然年度內記分達到12分，或連續兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態應當維護為終止。終止之日起1年內不得再次申請登記備案。
這也就是說，登記備案狀態中止或終止的相關責任人員可以繼續執業，但是在登記備案狀態中止或終止的情況下，相關責任人員不得開展涉及醫保基金使用的醫藥服務。但現實情況下，醫保參保人員到醫院看病住院都要使用醫保。醫保專家、陝西省山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才在接受記者采訪時表示，醫保支付能力的喪失，意味著相關人員在某種意義上喪失了正常執業能力。
在《指導意見》的發布的附件2（《記分規則（推薦中）》）標明，記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負麵情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執業的醫師、藥師在各執業點記分累積計算。記分涉及行政處罰、協議處理的，以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。
涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負麵情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1分—3分：
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（一）相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構以2號令（《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》）第三十八條（一）（二）（四）款、3號令第三十五條（一）（三）款及（二）款的“暫停結算”等方式作出協議處理，該人員負有責任的；
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（二）藥品耗材集中帶量采購中，相關人員無正當理由超過規定要求大量使用高價非中選產品或可替代品種的；
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（三）同通用名藥品中，已有同質量層次、價格適宜藥品在集中采購平台掛網銷售，相關人員仍發起同品種其他廠牌高價藥品采購需求申請的；
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（四）其他應記1分—3分的情形。
涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負麵情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負麵情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記分7—9分：
值得關注的是，盡管此次發布的《指導意見》仍然是征求意見稿，但本次國家醫保局建立此類管理製度的源頭並非空穴來風。隨著近年來加強醫保醫師管理呼聲不斷增強，在發布此次征求意見稿之前，部分地區已經開始了相關實踐。
此前，《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等多個法規規章均有提出“將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員”的監管要求，而此次國家醫保局下發的《征求意見稿》，則是對相關內容進行了細化，並將這一要求落地成為具體方案。
海南：2022年9月，海南省醫保局發布了醫療保障協議醫師管理暫行辦法。將在定點醫療機構執業、通過登記備案取得醫保醫師代碼、簽訂協議的醫務人員納入監管範圍。違反服務協議，將對相關責任人員進行處罰。本次發布的征求意見稿中，也有部分政策參考了海南省的方案。
上海：2023年5月，上海發布並試行醫保醫師違規行為記分管理，明確向參保人員重複收取、分解收取費用、超出核準登記的診療科目、收受藥商回扣、偽造醫學文書、協助他人冒名就醫購藥等多種扣分行為。
江蘇：江蘇淮安則規定，一個周期內累計扣分達12分或連續3年每年累計扣分達9分的醫保醫師，會在全市通報批評，並暫停醫保支付資格1年。江西上饒規定，一旦兩次扣分達10分以上，將永久取消醫保醫師資格。
但也有不少醫生坦言，臨床醫生並非都能了解複雜的法律法規。某些情況下醫生並非“有意違規”。“比方重複收費，有時因為信息係統繁雜，收費項目多且隨病程變化，醫生可能忽略了已經開具的檢查。”臨床醫生由於工作負擔較大，接收的信息未能及時更新繼而導致違規，或對合規沒有明顯把握導致不得不調整處方方案的情況也可能出現。比如不久前因回應李佳琦言論而登上熱搜的上海胸外科醫生唐強主任就表示，曾因醫保DRG費用超標而遭扣費14000元。
對於此類情況，指導意見也提出，各級醫療保障經辦機構應當暢通異議申訴渠道，受理定點醫藥機構對本機構相關人員對記分結果、登記備案狀態動態維護異議提出的陳述、申辯。各級醫療保障行政部門應當暢通救濟渠道，受理相關責任人員對申訴結果異議提出的複核申請，依法維護相關責任人員合法權益。
然而，考慮到相關申訴付出的時間和精力成本，醫保醫師等管理辦法施行後，或需要醫院完善內部管理流程，盡可能減少醫生的負擔，將更多精力投入到臨床工作當中。
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