我們討論了呼吸機可以提供 3 種類型的呼吸：受控呼吸、輔助呼吸或自主呼吸。這些呼吸可以通過設定壓力或設定潮氣量進行。然後我們以對常見呼吸機模式的討論作為結束，這隻是將所有這些類型的呼吸結合在一起。

        插管後管理需要考慮許多方麵，例如血流動力學變化、鎮痛和鎮靜、確認氣管插管的正確位置以及根據患者的生理機能設置呼吸機。醫生常常很少或根本不關注我們出色的呼吸治療師如何設置呼吸機。呼吸治療師在呼吸機的設置、脫機和故障排除方麵擁有專業知識，但臨床醫生需要向患者傳達重要的臨床生理信息及其機械通氣目標。如果您此時對設置呼吸機感到不舒服，您至少需要在設置呼吸機時與您的呼吸治療師溝通。

        在我們開始旋轉呼吸機上的旋鈕之前，我認為討論機械通氣的目標、控製氧合和通氣(二氧化碳去除)的因素很重要，在接下來的幾部分中，我們將討論我們所討論的 3 個主要生理學特征。在設置呼吸機之前需要考慮。

        作為一名兒科和成人重症監護醫生，我將討論機械通氣的一些兒科注意事項，但我將貫穿始終討論的概念將適用於兒科和成人患者。

        機械通氣的目標：

        呼吸機並不是一種讓患者好轉的神奇療法，而隻是一種支持療法，直到更明確的療法發揮作用為止。讓我們考慮一下插管和機械通氣的實際適應症：(1) 難治性低氧血症，(2) 呼吸功增加，(3) 呼吸暫停/呼吸不足導致通氣不足，(4) 無法保護呼吸道。

        因此，機械通氣的目標隻是提供充足(不是完美)的氧合和通氣，減少患者的呼吸功，並盡量減少呼吸機對肺部造成的損害，即呼吸機相關性肺損傷 (VILI)。

        氧合與通氣：

        傳統上認為氧合由兩個主要因素控製：PEEP 或呼氣末正壓，以及吸入氧分數 (fi02)。通氣(二氧化碳的去除)也由兩個主要因素控製：潮氣量 (Vt) 和呼吸頻率 (RR)。您可以更簡單地說通氣量由 1 個因素控製，即每分鍾通氣量，即 RR 乘以 Vt。

        這些事實旨在幫助簡化對機械通氣的理解，但不幸的是，它們可能會限製您的理解，尤其是在掌握專門用於改善急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 患者氧合的高級模式或技術方麵。

        事實上，氧合的主要決定因素是平均氣道壓 (MAP) 和 fi02。您的平均氣道壓力是機械通氣期間吸氣和呼氣時肺部承受的平均壓力。平均氣道壓力通過允許氧氣從高度順應性肺泡(更有彈性)到順應性較差的肺泡(更僵硬)重新分配來改善氧合。

        當呼吸機輸送呼吸時，無論輸送的是容量呼吸還是壓力呼吸，平均氣道壓力都會增加，從而改善氧合。由於氧合是通過簡單的擴散發生的，因此它實際上發生在整個呼吸周期中，包括吸氣和呼氣期間。傳統上認為，除了 fi02 之外，控製氧合的主要因素是 PEEP，因為我們的吸氣與呼氣比率 (I:E) 通常為 1:2 或 1:3，因此我們在呼氣和 PEEP 上花費更多時間。由於呼氣時間較長，因此在計算平均氣道壓力時，氣道呼氣壓力 (PEEP) 的權重更大。

        如果這沒有意義，請考慮另一個您更熟悉的 MAP，即平均動脈壓。您的心室處於舒張期的時間比收縮期的時間更長，因此在計算平均動脈血壓時，舒張壓的權重更大。收縮壓高於舒張壓，但較高的收縮壓維持的時間比較低的舒張壓要短得多。因此，您的平均動脈血壓更接近舒張壓。

        要理解這個類比，您必須想到心室收縮期，即心室在較短的時間內(與舒張壓相比)達到較高的壓力(與舒張壓相比)，類似於吸氣時氣道壓力較高(與呼氣壓相比/PEEP)，但同樣，隻會在短時間內保持高水平(與您的呼氣時間相比)。因此，與較低的呼氣壓力 (PEEP) 相比，較高的吸氣壓力維持的時間較短，因此我們的平均氣道壓力更接近 PEEP。

        那麼為什麼要花時間解釋這一點呢?除了簡單地增加 fi02 和 PEEP 之外，您還可以執行一些呼吸機操作來增加氧合。您可以增加吸氣壓力，從而增加 MAP，但這可能會導致肺部氣壓傷(導致 VILI 的高壓)，這不是最好的主意。另一種方法是增加吸氣時間，增加較高吸氣壓力下的時間(增加 MAP)，並幫助重新分配整個肺部的氣流，從而改善氧合。

        實際上，您可以延長吸氣時間並長時間保持較高的吸氣壓力，以改善氧合。事實上，您可以將吸氣時間延長至與呼氣時間相等，這稱為反比通氣 (IRV)，這是 ARDS 中用於改善氧合的一種操作。我們尚未討論的另一種高級模式是氣道壓力釋放通氣 (APRV)，它可在較長時間 (T-High) 內提供較高的壓力 (P-High)，並在低壓力時短暫暫停 (T-Low)壓力(P-Low)以幫助呼出二氧化碳。這些是改善氧合的更先進的技術和模式。

        PEEP(或最佳 PEEP)非常重要，其原因有很多，而不僅僅是增加平均氣道壓力。最佳設置 PEEP 非常重要，這樣在呼氣期間您的肺泡就不會塌陷(肺不張)，這將有助於維持足夠的肺泡表麵積，以便氧氣繼續擴散。此外，最佳 PEEP 將防止呼吸機輸送更高的壓力而必須重新打開關閉的肺泡。

        回想一下，我們將我們的肺部與氣球進行比較，並描述了最初開始吹氣球是多麼困難，但是一旦你膨脹了氣球，在這個初始階段之後，充氣氣球所需的壓力就會小得多。我們用它來討論氣道阻力和 PIP 的概念，但在這裏我希望您在 PEEP 不足和肺不張的背景下思考它。如果您要一遍又一遍地從氣球中吸入空氣，如果不讓氣球完全泄氣，您的生活會更輕鬆。如果氣球在兩次呼吸之間完全放氣，那麼每次嚐試重新給氣球充氣時，您都必須更加用力地吹氣。關鍵是要在氣球中保留一些空氣，使氣球保持部分充氣，這樣你就可以節省能量，因為你不必每次都克服最初的阻力。

        現在想象一下，您讓肺泡在兩次呼吸之間完全塌陷(PEEP 不足)，這將無法在呼氣期間提供足夠的氧合，並且您需要施加更大的壓力才能打開肺泡，更不用說隨後擴張肺部了。肺泡的這種重複打開和關閉會導致剪切應力或肺不張損傷(VILI 的另一種形式)，並可能加重患者的肺損傷。