患者病程簡述

        基本情況：32歲女性患者，於2023年6月28日入院治療。

        主訴：停經35+4周，雙胎，左手腕不適3天。

        現病史：患者末次月經(LMP)時間為2022.10.20，推算預產期(EDC)為2023.7.27，停經12+周查雙胎妊娠，雙絨毛膜雙羊膜囊，抗SSA抗體陽性，餘均陰性。於當地風濕免疫科就診，考慮係統性紅斑狼瘡(SLE)病情穩定，可繼續妊娠，風濕免疫科定期複查。孕期口服甲潑尼龍4mg/8mgqod、硫酸羥氯喹0.2gbid，孕前口服阿司匹林0.1g qd。孕期風濕免疫科監測病情穩定。停經21+周查抗體均陰性。停經27周行胎兒心超提示未見重大畸形。孕34+5周收住院評估，兩胎兒發育良好，停用阿司匹林，風濕免疫科會診，適時剖宮產終止妊娠。現停經35+4周，雙胎，左手腕不適3天。

        既往史：患者於11年前無明顯誘因開始出現顏麵部紅斑，跨越鼻梁呈蝶形分布，於當地醫院複查血小板7×109/L，尿常規示尿潛血(+++)，尿蛋白(++)。後就診於我院，查血紅蛋白(HGB)84g/L，血小板計數(PLT)10×109/L，24小時尿蛋白定量2.02g(尿量2500ml)，抗核抗體(ANA)(1:1000)、抗Sm抗體、抗心磷脂抗體IgG均為陽性，總補體活性(CH50)、補體C3、C4降低，核周型(p-ANCA)及胞漿型(c-ANCA)抗中性粒細胞胞漿抗體陰性，明確診斷為“係統性紅斑狼瘡”。行腎穿刺活檢，病理提示不典型膜性腎病，狼瘡腎炎(LN)V型，予口服甲潑尼龍40mg/日維持，逐漸減量，不規律應用環磷酰胺。

        9年前受涼後病情再次反複，就診我院，予靜脈滴注甲潑尼龍80mg×3日治療後減量至40mg×3日控製病情，隨後改口服潑尼鬆12mg/日維持，同時予硫酸羥氯喹改善病情，之後病情間斷活動，未再複發。5年前停用環磷酰胺。

        患者於2018年妊娠，口服甲潑尼龍16mg/日，硫酸羥氯喹0.2g/次，2次/日，阿司匹林100mg/日治療，無血壓高，無血糖高。孕33+周時考慮SLE病情輕度活動，收入風濕免疫科給予甲潑尼龍40mg×3日治療。孕37+5周因產程中宮內感染?剖宮產一女活嬰，重2650g。術中組織彈性差，易出血，手術順利。術中、術後予靜脈滴注甲潑尼龍40mg，術後2日、3日予靜脈滴注甲潑尼龍20mg，之後恢複口服甲潑尼龍16mg/日，硫酸羥氯喹0.2g/次，2次/日，患者病情穩定。

        家族史：否認高血壓、糖尿病等家族遺傳性疾病史。

        體格檢查：體溫36°C，脈搏86次/分，呼吸25次/分，血壓120/75 mmHg。身高156cm，體重75kg，一般情況好，神清語利，活動自如，雙肺呼吸音清，心率86次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，膨隆，無壓痛，肝脾未及異常，腸鳴音正常存在，腹部剖宮產瘢痕處無壓痛，外陰未見異常，雙下肢無浮腫，雙手臂活動自如，無浮腫。

        實驗室檢查：抗雙鏈DNA抗體由陰性轉為陽性(2023.5.16抗雙鏈DNA抗體陰性;2023.6.16抗雙鏈DNA抗體陽性1：10);抗核抗體陽性(2023.5.16抗核抗體1：100;2023.6.16抗核抗體1：320);餘抗體陰性。

        輔助檢查：超聲提示雙胎妊娠，雙絨毛膜雙羊膜囊，一胎兒如孕35周，一胎兒如孕37周，頭橫位。

        臨床診斷：

        1)剖宮產史的妊娠

        2)妊娠合並係統性紅斑狼瘡

        3)雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠

        4)妊娠期輕度貧血史

        5)重度骨質疏鬆

        6)狼瘡腎炎史

        7)妊娠合並特發性血小板減少性紫癜史

        8)孕5產1，孕35+4周，頭橫位

        患者治療史：

        ·原治療方案：孕期口服甲潑尼龍4mg/8mgqod、硫酸羥氯喹0.2g bid，孕前口服阿司匹林0.1g qd。孕期風濕免疫科監測病情穩定。孕34+5周停用阿司匹林。

        ·當前治療方案：請風濕免疫科會診，建議術前、術中、術後1日靜脈滴注甲潑尼龍40mg，術後2-3日靜脈滴注甲潑尼龍20mg，術後4日改為口服潑尼鬆。哺乳期持續口服硫酸羥氯喹。

        ·隨訪與轉歸：2023.6.29 00：45 自然破水，孕35+6周，因“雙胎、未足月胎膜早破，剖宮產史的妊娠”急診行剖宮產。娩一女活嬰，重2360g;娩一男活嬰，重2550g，術中子宮收縮乏力，產後出血520mL，行雙側子宮動脈上行支結紮術。術後患者恢複良好，順利出院，產後定期隨訪，未見異常。

        病例總結

        SLE是一種以育齡期女性為主要發病人群的係統性自身免疫病。國外關於SLE的發病及患病率數據顯示，SLE可發生於任何年齡，女性在20歲至絕經期前之間發病率明顯增高1。LN是SLE引起的腎髒損害2，約50%的SLE患者有腎損害的臨床表現，而腎組織病理檢查發現腎髒病變者可達90%。本例患者為SLE合並LN，9年前病情複發後予糖皮質激素衝擊治療控製病情，隨後減量維持，同時聯合羥氯喹改善病情，患者此後未再複發。

        一直以來，羥氯喹都是治療SLE、LN的基石。《2020中國係統性紅斑狼瘡診療指南》明確指出，對於無禁忌的SLE患者，推薦長期使用羥氯喹作為基礎治療3。《狼瘡腎炎診療規範》同樣指出，羥氯喹為治療LN的基礎用藥，可以長期使用2。本例患者長期使用羥氯喹作為維持治療，有助於穩定病情。

        隨著年輕女性生存期延長和生活質量提高，婚嫁和生育已成為廣大SLE患者的強烈需求。SLE患者的生育能力與非SLE同齡女性相比無顯著差異，但由於妊娠期性激素水平改變對SLE病情產生不利影響，導致SLE患者妊娠期出現病情複發或加重，同時，SLE患者合並的重要髒器損害、自身抗體、藥物等多種因素可能影響妊娠期患者及胎兒健康4。

        一項前瞻性分析證實，與非妊娠期相比，妊娠期SLE發作的發生率升高，產後3個月時，SLE發作的發生率也高於非妊娠期，而妊娠期持續使用羥氯喹治療，可使妊娠期和產後3個月SLE發作的發生率降低5。可見，羥氯喹對於預防妊娠期和產後SLE發作有重要作用。

        圖1使用羥氯喹與妊娠期及產後狼瘡發作的影響

        一項前瞻性分析，納入1985~2015年期間1349例SLE女性，其中包括304例妊娠女性，58%的孕婦使用了羥氯喹(HCQ)，旨在評估妊娠對SLE狼瘡發作的影響及HCQ治療的預防效果。

        另一項臨床試驗顯示，妊娠期間接受羥氯喹治療(觀察組)患者的SLE發作率顯著低於妊娠期間接受常規對症治療(對照組)的患者(25.64% vs. 51.28%，p<0.05)，胎兒足月出生率顯著更高(84.62%vs. 58.97%，p<0.05)，而不良妊娠/胎兒結局發生率顯著更低(17.95%vs. 44.44%，p<0.05)(圖2)6。可見，羥氯喹能顯著改善SLE孕婦的妊娠結局。

        圖2羥氯喹顯著改善SLE孕婦妊娠結局

        一項臨床試驗納入78例SLE孕婦，隨機分為觀察組(妊娠期間接受羥氯喹治療，n=39)和對照組(妊娠期間接受常規對症治療，n=39)，比較兩組患者的妊娠結局和新生兒結局，以探究羥氯喹對孕婦妊娠期治療療效。

        《2020中國係統性紅斑狼瘡診療指南》明確表示，羥氯喹可降低SLE孕婦的早產率、減少狼瘡複發、減輕病情，同時降低發生胎兒不良結局的風險，持續的羥氯喹治療可降低妊娠期間和產後SLE的複發，如無禁忌，建議在整個妊娠期間持續使用羥氯喹3。並且，《2022中國係統性紅斑狼瘡患者生殖與妊娠管理指南》建議哺乳期可使用藥物維持SLE病情穩定，其中包括羥氯喹4。本例患者在妊娠前即穩定服用羥氯喹作為維持治療，在妊娠期、哺乳期仍持續服用羥氯喹治療，病情保持穩定。

        總而言之，羥氯喹是SLE、LN的治療基石，不僅能有效緩解病情，還可顯著降低妊娠期及產後SLE發作及妊娠並發症的發生風險，改善母嬰結局，安全性高。因此，對於無禁忌的SLE、LN患者，推薦長期使用羥氯喹作為基礎治療;對於妊娠期患者，推薦全程使用羥氯喹治療，並可在哺乳期使用羥氯喹以維持病情穩定。

        參考文獻：

        1.李春紅,等.臨床腎髒病雜誌. 2019;19(08):628-632.

        2.張輝, 等. 中華內科雜誌, 2021, 60(9) : 784-790.

        3.中華醫學會風濕病學分會,等.中華內科雜誌, 2020,59(03):172-185.

        4.國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心,等.中華內科雜誌. 2022;61(11):1184-1205.

        5. Eudy AM, et al. Ann Rheum Dis. 2018 Jun;77(6):855-860.

        6. Liu EL, et al. Allied Academies. 2018;29(5):980-983.