各位全科醫師朋友：

        首先祝大家新春快樂!

        去年馬大夫的第3~5篇文章《2015，我們不抱怨》是針對多起傷醫事件寫給基層醫生的，據說反響還不錯，有醫生朋友點評其為“這是站在醫生角度，幫助醫生主動保持良好心態的文章”。

        今年我也要結合“熱鬧”的題材發表一點自己的想法――兒科不夠誰來湊?

        第一次看到“兒科不夠內科湊”的題目我就笑了，這一定是斷章取義的惡搞。於是我馬上找出國家衛生和計劃生育委員會(衛生計生委)官方文件，果然不出所料。人家針對的是“季節性疾病高發期兒科醫療服務”發出的通知，不是常態。領導提出的是：①統籌調配區域內醫療資源，合理引導患者就診選擇;②建立兒科網絡轉診機製，合理引導、分流兒科患者;③合理調配兒科醫務人員力量，做好門診和急診之間的有效銜接等一係列措施。

        所謂“兒科不夠內科湊”隻是第三大點中的“兒科醫務人員不足時，可以對高年資內科醫務人員進行專業培訓，充實兒科醫療力量”。其實這事沒什麼奇怪的，內科看兒科病在二三十年前是常態，隻是我們醫改這麼多年來，成功地將所有專科的邊界明晰化了。過了邊界就踩上法律的紅線，內科醫生不敢(不願)跨雷池半步，這才顯得兒科醫生越發不夠用了。實話實說，要不是兒科醫生“更多加班、更迅速地看病”，要不是基層的鄉醫院、村衛生室和私人診所的醫生還在不時地看兒科病，兒科醫生奇缺的矛盾早就爆發了。至於網傳“兒科不夠內科湊、外科湊、獸醫湊、法醫湊”純屬沒事找事地胡扯，有時間不如好好看看衛生計生委發的文件原文或者專業書。

        通讀《國家衛生計生委關於做好季節性疾病高發期兒科醫療服務工作的通知》(國衛發明電〔2016〕2號)，有關“基層醫療機構、引導就診、雙向轉診、上下聯動、常見病、多發病”的字樣遍布文件的每一個角落，我的感覺不是“兒科不夠內科湊”而是“兒科不夠全科上”。那麼我們該“上”嗎?

        我不怕挨罵，直截了當地告訴各位基層醫生朋友：我們應該參與兒科的診療工作。

        第一，全科醫學講究連續性、綜合性健康照顧，講究全生命周期健康照顧，孩子健康的事也算是我們分內的事。

        第二，我們基層醫生是對患兒遺傳背景、生活習慣、生活環境等健康相關影響因素最熟悉的醫生，不出手實在說不過去，最起碼也要進行初步處理。

        第三，百姓就在我們身邊，孩子病了在我們這裏看病是最快捷的選擇，也是成本最低的選擇。這裏的成本不隻是醫療支出，還包括時間成本、交通成本、陪護成本以及心理壓力帶來的健康成本。

        基層醫生且慢扔磚，我們參與兒科診療還有很長的路要走，我們下次再說。

        本文若能發表，各位讀者應該也是在春節後才能看到，那馬大夫在此給大家拜個晚年。祝大家猴年吉祥!萬事順意!

        各位全科醫師朋友：我們接著上一期文章(可見《中國醫學論壇報》2016年2月25日E4版)，繼續討論“兒科不夠誰來湊?”的話題。

        解決兒科短缺的長遠策略：分級診療和多學科合作

        兒科“荒”，基層更“荒”

        不論誰來湊都是悖論，分科診療的目的就是接受專業的培訓，做專業的工作。

        再有經驗的內科醫生如果沒有接受相當長時間的兒科培訓，都不可能成為合格的兒科醫生。所以《國家衛生和計劃生育委員會(國家衛生計生委)關於做好季節性疾病高發期兒科醫療服務工作的通知》(國衛發明電〔2016〕2號)明確指出，這是針對季節性疾病高發期兒科醫療服務的臨時舉措。

        這事也怨不得國家衛生計生委領導采取了權宜之計，醫生實在是太缺了，兒科隻是供需矛盾過於突出，領導們這才不得已而為之。

        就我了解的基層醫療情況來看，中國的基層醫療就一個問題――缺人。大家注意，我說的是“缺人”，沒敢提“缺人才”，就是基本符合要求的基層醫生本身就嚴重不足，更不要提經過科班教育、接受過住院醫師規範化培訓(規培)的人才了。

        有兩個現象證明了基層醫生奇缺的現狀。其一，基層醫療機構的領導對醫生都特別“客氣”，而且“客氣”都不一定能留得住人，“不客氣”的話大夫就更少了。大家都削尖腦袋進大醫院，大醫院院長自然“牛”一些。基層醫院有編製卻招不到人，隨時還有可能減員，那麼多基本公共衛生和基本醫療的活誰去幹?所以基層領導自然是“牛”不起來。其二，基層醫生是醫改參與度最差的群體。忙是一個主要原因，不怕改革是另一個主要原因，“你還能把我咋地?!”

        光靠“湊”行不通

        “湊兒科大夫”本身就是誤讀，並且“湊”肯定是行不通的。首先，沒有長時間的規範訓練是“湊”不出合格的兒科醫生;其次，其他科室醫生即便是“被湊成兒科醫生”，也會因為不是自己喜歡的專業以及執行的是被動的臨時性任務，不可能投入全部精力和情感，這可是巨大的醫療安全隱患;最後，就連基層的全科醫師都已經忙不過來了，哪有那麼多醫生可“湊”?在這裏，我要替發文件的領導點讚，一讚這是“臨時舉措”，二讚文件中已經指出解決兒科醫生缺乏的長遠策略是分級診療和多學科合作。

        打造分級診療體係，明確合作和分工

        上一期已經說過了，整個文件中有關“基層醫療機構、引導就診、雙向轉診、上下聯動、常見病、多發病”的字樣比比皆是，核心就是打造分級診療體係。

        重新打造一級、二級、三級醫院兒科的體係固然是好，但現實的問題就是沒有那麼多兒科大夫，如果強行在每個一級醫院配備兒科，那就等著更大的兒科醫生荒吧!兒科醫生少就更要提高兒科醫生的工作效率，延長兒科醫生的工作時間，後者可以通過給足夠多加班費的辦法部分解決，而選擇前者兒科醫生的時間就不可能花在去基層機構的路上，也不可能“浪費”在基層醫院等待患者時。

        其實分級診療體係的核心是合作，是不同級別、不同專業醫生間的合作。全科醫生就是兒科醫生最好的合作夥伴，理由在上一封信中有論述。

        現在是解決兒科醫生和全科醫生合作中各自的職責、權利、收益的時候了。這個問題不解決，合作很難成功。

        基層醫生參與兒科診療的三個基本條件

        我為基層醫生講過幾堂健康行為幹預的課，總結出這樣一個結論：一個人是否做一件事取決於兩個方麵的影響因素，即動力要夠大，阻力要夠小。希望基層醫生更積極、更主動地參與兒科診療，也要解決動力和阻力的問題。

        我認為基層醫生參與兒科診療要做到這三個基本條件。這三點中任何一點做不到，基層醫生參與兒科診療就會打折扣，其中最重要的是明確基層醫生參與兒科診療的範圍和標準流程。

        首先，明確基層醫生參與兒科診療的範圍和標準流程

        什麼樣的兒科病基層醫生可以看?應該怎麼進行初步處理?出現什麼情況應該轉診?如何安全轉診?這事很重要，要有明確的規定!

        基層醫生少有時間參加規培，老百姓也等不起數年時間，要給出可操作的技術規範，還要給出“隻要按照技術標準操作就不違法、不違規”的保證。

        如果基層醫生認為接診兒科病患有法律(被告上法庭)和技術(被指責為能力低下)的風險，那麼大家就會有100條以上合理的理由把孩子推給上級醫院。如果基層醫生在兒科診療中的分工和流程工作沒有明確，基層醫生多半不會出手看兒科病。

        其次，基層醫生收入低、風險大，參與兒科診療缺動力

        如果兒科醫生收入低是共識，那麼很多基層的全科醫生就隻能哭了。網傳獸醫看一次門診150元，專科醫生5元(專家號會高一些)，基層醫生隻收2.5元，我看到不少農村的醫生還不收診療費。藥品是基本用藥、零差價不掙錢，設備是基本沒有、收不上錢。

        在基層，沒設備風險自然會大一些，藥品不足自然療效缺少保證，再加上非常低的收費標準，決策者想一想基層醫生參與兒科診療的動力在哪裏?這樣的體製怎麼增加基層醫生的積極性呢?

        最後，說說國家補貼的事

        說說國家補貼的事。套用倉央嘉措的詩：你幹，或者不幹，國家補貼就在那裏，不增不減。

        真有人對我說，拿了國家的補貼就要盡職盡責。嗬嗬，麻煩您跟數十萬基層醫生盤盤道，逐一說服大家勇於以自己的身家性命和家庭幸福做抵押去承擔社會責任並做好公益服務。看看這種說服工作的管理成本大還是打造良好激勵機製的管理成本大，搞不好還會有人給決策者扣上一頂“道德綁架”的大帽子。

        合理的補貼且補貼與工作量相關也許管用，如果能按人頭付費開展健康照顧和管理就更理想了。

        ■小結

        馬大夫做基層醫療十幾年了，有一種想法越來越明確，那就是：國家做公益，醫院(醫生)做經營。當醫生為了自身利益願意加班、願意接診更多患者、為了提高收入願意學習更多服務方法時，管理部門就不必糾結於“是以鼓勵基層醫生多幹活為主，還是以嚴格控製醫療質量為主”了，也就擺脫“既要……又要……”的兩難選擇困境。當醫生的積極性空前高漲，領導們隻要做好一件事，即“為了人民的利益，誰違規，我絕饒不了他”。製度保證積極性，質量管理“勒”住醫生亂作為的“籠頭”，應該管用。

        祝大家猴年吉祥!萬事順意!

        全科醫師馬岩2016年2月5日