肝移植(LT)是一種重要的挽救生命的手術，用於治療各種肝髒疾病，如急性肝衰竭、慢性肝病(CLD)，包括慢性失代償性肝病和慢性肝衰竭急性(ACLF)、代謝性肝病、和癌症。由於全球器官短缺，必須在正確的時間將器官分配給正確的患者，以降低 LT 等待名單上的 CLD 患者的死亡率或 LT 後的死亡率，這一點至關重要。

        失代償的時間、速率和程度存在差異，具體取決於 CLD 的病因和患者特征。幼兒有與大小和年齡匹配的捐贈者相關的獨特問題。慢性肝病患者因肝病失代償而出現並發症的情況並不罕見，這使得臨床醫生渴望盡快進行肝移植。如果器官容易獲得，也許每個滿足 LT 列出標準的孩子都可以接受 LT。

        然而不幸的是，對器官的需求遠遠超過供應，這意味著器官需要根據每個孩子的醫療緊急程度進行分配。然而，我們如何定義這些孩子的“醫療緊迫性”，重要的是，我們如何預測 LT 候補名單上的這些孩子?準確的預後評分係統可以幫助臨床醫生可靠地了解 CLD 兒童等待 LT 時的死亡風險，並更好地將捐贈的器官分配給 LT 社區中最需要的接受者，無論是成人還是兒童患者。2023年7月6日發表在TRANSPLANTATION的文章解答了這個問題。

        2002 年，引入了終末期肝病 (MELD) 模型和兒科終末期肝病 (PELD) 評分來預測候補死亡率，從而實現器官的公平分配。PELD 評分根據單個肝髒等待名單上 CLD 的嚴重程度對兒童進行排名和優先順序，其中包括成人和兒童，根據他們在名單上 90 天內的死亡概率。然而，分配算法優先考慮當地和地區成人而不是危重兒童，導致 25% 的兒科捐獻肝髒被提供給成人，而從未提供給兒童，盡管兒科候補名單上的死亡率持續較高。 CLD，尤其是 <2 歲的兒童。

        研究表明，基於患者臨床變量的實際 PELD 評分低估了等待名單上的死亡風險，通常會導致肝髒分配給兒童的延遲。由於對於將 CLD 兒童優先列入 LT 候補名單沒有明確的標準，因此醫生會根據具體情況申請 MELD/PELD 例外點，以提高個別患者接受 LT 的機會。這些例外點是非標準化的，並且死亡率預測能力容易存在很大差異。

        標準化例外的例子包括肝細胞癌和尿素循環缺陷，而非標準化例外請求 (NSER) 包括發育遲緩、死亡風險、膽道並發症和 ACLF。NSER 批準率存在很大的地區差異。除了差異之外，兒科人群中 MELD/PELD 例外點的分配也存在不平等，這可能對候補名單死亡率產生潛在影響。

        在 Ahn 等人撰寫的文章中，解決了與美國有關的一個重要問題，即根據治療醫生的要求人為提高 PELD 和 MELD 分數，以優先考慮 LT 候補名單上的兒童。作者表明，兒科肝髒分配係統中非標準化例外的死亡率低於因實驗室參數真正升高而導致 MELD/PELD 升高的兒童的死亡率，這意味著由於實驗室參數的真實升高而被列入名單的兒童不會被優先考慮。治療團隊提出的“例外”，但 PELD/MELD 實驗室惡化的人比那些被優先列出的例外的人有更高的死亡機會。

        這些 NSER 的數量正在增加，反映出人們迫切希望為候補名單上病情惡化的兒童獲得器官。英國國家衛生服務局血液和移植數據顯示，2019 年 4 月至 2020 年 3 月期間，6 個月後，列入擇期 LT 的兒童中有 69% 接受了肝移植，23% 仍在等待，死亡率為 7%。由於臨床惡化，等待被從等待名單中刪除。在列入名單後 1 年和 2 年，候補名單死亡率增加至 9%。

        在一項回顧性隊列研究中，描述了聯合網絡器官共享移植數據庫(n = 3728)中患有 CLD 的兒科肝髒候補人群中使用例外的趨勢，三分之一的兒童申請了例外，成功率為 90% 。與 2013 年相比，2022 年的例外評分請求率高出 5 倍。相比之下，當臨床醫生引用“生活質量受損”和“腦病”等敘述時，NSER 被拒絕大多是相關的，因為審查委員會認為這些情況需要描述適用於沒有直接危及生命的並發症(例如靜脈曲張出血或感染)的患者。

        那些被拒絕的人接受移植的可能性較低，等待名單上的死亡風險增加，而最終接受移植的人與沒有 NSER 或批準的 NSER 的人相比，移植後死亡的風險增加。重要的是，與白人患者相比，非白人患者的例外評分請求率低 10%(不能用臨床疾病嚴重程度、診斷、地理或其他人口統計因素來解釋)。

        這可能反映了所使用的 PELD/MELD 評分在確定器官分配方麵的不足和不準確。許多國家認為單獨使用 PELD 不足以優先考慮肝髒等待名單上的兒童。認識到兒童的弱勢地位以及對候補兒童進行及時移植的必要性，這些組織修改了 MELD/PELD 分配和分配算法，以充分優先考慮兒童。

        Hsu 等人使用血清鈉、肌酐和更新的原始 PELD 成分 (PELD-Na-Cr) 開發了新的 PELD 評分，以更準確地對兒童進行排名，使其死亡風險與成人的年齡標準化死亡率相等。齊奧齊奧等人提出了一種結合血清肌酐水平和最大肝功能能力(LiMAx)的新預測模型，即 CreLiMAx 風險評分，以重現其對終末期肝病患者的診斷準確性。

        兒童慢性肺病的進展是一個動態過程，使得預測變得困難。CLD 的病因不同，進展/失代償率和預後也不同。患有慢性失代償性肝病的兒童與患有 ACLF 的兒童具有不同的臨床病程，其中出血、感染和大量腹腔穿刺等突發事件導致急性失代償並伴有多器官衰竭。其預後可以通過小兒慢性肝衰竭序貫器官衰竭評估評分來預測。在一項歐洲研究中，入院兒科慢性杠杆衰竭序貫器官衰竭評估評分準確識別了第 28 天和第 60 天移植的患者與未進行 LT 的存活患者，並且與 28 天死亡率和第 60 天的綜合結果相關。

        因此，這些模型對等待名單上的兒童進行快速跟蹤的死亡率預測將取決於臨床和生化惡化情況，並且需要對 LT 等待名單上的死亡風險進行動態評估。Bernal 等人給出了準確動態預測模型的一個很好的例子他們開發了一種簡單的預後工具來反映當前結果，並通過觀察第 1 天和第 2 天的臨床和生化變量，生成對乙酰氨基酚誘發的急性肝衰竭成年患者的動態更新死亡風險。

        擁有動態預後模型來預測死亡率在這些患者中，與那些死亡率預測較高且需要姑息治療的患者相比，幫助合理分配器官分配給那些可以在 LT 後預測生存並需要在候補名單上快速跟蹤的患者。建立一個客觀的預測模型而不是非標準化的例外來預測疾病的真實嚴重程度和不進行 LT 的死亡機會將是一種公平公正的方法，以確保器官的正確和及時分配，同時提高 PELD/MELD 的敏感性，以進一步確保器官分配的準確性，降低兒科圍移植期死亡率。

        原始出處

        Deep, Akash FRCPCH, MD1,2.Organ Allocation in Children With Chronic Liver Disease: Quest for an Ideal Prognostic Model Continues!. Transplantation ():10.1097/TP.0000000000004721, July 06, 2023. | DOI: 10.1097/TP.0000000000004721