幽門螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)相繼被世界衛生組織和美國衛生與公眾服務部定義為胃癌的明確致癌物。因H.pylori感染導致的胃癌例數已超過由肝炎病毒引起的肝癌和由人乳頭瘤病毒引起的宮頸癌，位居感染所致癌症病例數的首位。Warren和Marshall教授因發現H.pylori及其在胃炎和消化性潰瘍中的作用而榮獲2005年諾貝爾生理學或醫學獎。H.pylori是致病菌毋庸置疑，根除H.pylori可有效減輕胃內炎症，促進消化性潰瘍的愈合並降低其複發率，降低胃癌的發生風險。《第六次全國幽門螺杆菌感染處理共識報告(非根除治療部分)》推薦如無根除治療製衡因素，證實H.pylori感染者應該接受治療。此條共識意見的推薦強度為強推薦，共識水平達成率為100%。

        2015年，日本京都胃炎全球共識就提出H.pylori胃炎應該被定義為感染(傳染)性疾病。H.pylori的傳播方式以唾液口-口途徑傳播為主，家庭內傳播是其感染的主要方式之一。《中國居民家庭幽門螺杆菌感染的防控和管理專家共識(2021年)》提出，"以家庭為單位防控H.pylori感染"是阻斷H.pylori感染和傳播的重要策略。隨著臨床醫師和大眾對H.pylori感染危害認知度的提升，H.pylori感染並接受治療的患者日益增多。在臨床實踐中，特殊人群H.pylori感染的處置是臨床醫師和患者廣泛關注的臨床問題，如兒童(年齡<18歲，參照聯合國兒童權利公約定義)、老年(年齡>60歲，參照世界衛生組織定義)人群中H.pylori感染患者的根除指征和治療方案的選擇。因《第六次全國幽門螺杆菌感染處理共識報告(非根除治療部分)》對兒童和老年人群的H.pylori治療未進行相應陳述，故撰寫本文進行補充和說明。

        一、兒童的H.pylori根除指征和治療方案

        1.兒童H.pylori感染現狀：

        兒童和成人對H.pylori普遍易感，感染主要發生在兒童期，如不經治療將終生感染。新近發表的Meta分析顯示，全球兒童的總體H.pylori感染率為32.3%，不同地區存在差異(20.0%~44.1%)，發達國家的感染率(21.7%)明顯低於發展中國家(43.2%)，年幼兒童感染率低於年長兒童，0~6、7~12和13~18歲兒童的感染率分別為26.0%、33.9%、41.6%。我國自然人群兒童的總體H.pylori感染率為29%，呈現顯著的地域分布差異，胃癌高發區的感染率(55%)顯著高於胃癌低發區(20%)。16~18歲的兒童H.pylori感染率(45%)與成人(44.2%)比較差異無統計學意義。

        2.兒童H.pylori感染特征：

        與成人相比，兒童感染H.pylori有以下特征。

        ①胃內疾病發生率低。感染H.pylori後輔助性T細胞(helper T cell，Th)1和Th17應答降低，調節性T細胞應答增高，叉頭框蛋白P3、轉化生長因子-β和白細胞介素-10表達水平增高，這種抑製性T細胞免疫水平上調導致胃黏膜炎症水平較低。此外，在兒童中發生嚴重胃內疾病如胃癌或胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的風險極低。

        ②複發率高。我國一項研究表明兒童根除H.pylori後1年的複發率高達18.8% 。

        ③耐藥率高、可選擇抗生素少。成人治療方案中的敏感抗生素如呋喃唑酮、四環素，無法在兒童中應用。盡管與成人相比，兒童的克拉黴素和甲硝唑耐藥率較低，但兩者的耐藥率仍超過警戒線(>15%)，影響根除方案的療效。

        3.兒童H.pylori根除指征：

        中華醫學會兒科學分會消化學組於2015年製定了《兒童幽門螺杆菌感染診治專家共識》 ，該共識建議消化性潰瘍和胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的H.pylori感染患者必須接受治療;慢性胃炎、有胃癌家族史、不明原因的難治性缺鐵性貧血、計劃長期服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID;包括低劑量阿司匹林)和強烈要求治療者可考慮根除治療。而在2016年發布的歐美兒童和(或)青少年H.pylori感染處理相關指南的根除指征中，推薦在需調查病因的消化性潰瘍、排除其他原因的頑固性缺鐵性貧血、慢性免疫性血小板減少性紫癜患兒中進行H.pylori感染的檢測和治療;該共識進一步強調，在兒童人群中不適宜實施"檢測與治療"策略。

        4.兒童人群H.pylori感染的治療方案：

        我國兒童H.pylori感染共識中提及，兒童人群的一線H.pylori治療方案應根據克拉黴素耐藥率進行選擇。在耐藥率低的地區選擇克拉黴素三聯10或14 d療法;在耐藥率高的地區選擇鉍劑三聯療法或序貫療法。共識中推薦鉍劑四聯方案或伴同療法10或14 d作為兒童根除H.pylori的二線方案。抗生素的藥物劑量應根據兒童的體重計算，盡量選擇受細胞色素P450 2C19影響小的質子泵抑製劑。基於藥敏試驗或分子生物學檢測方法的個體化治療主要針對H.pylori根除失敗的患兒。在我國臨床實踐中，對於兒童根除H.pylori，應與監護人充分溝通根除H.pylori的利弊，建議至兒科門診進行治療，治療方案的選擇應參照我國兒童H.pylori感染診治專家共識意見。

        二、老年人群的H.pylori根除指征和治療方案

        雖然全球年齡標準化胃癌發病率和病死率呈下降趨勢，但由於老年人口增加，胃癌新發病例的數量仍然很多。我國每年的胃癌新發和死亡患者約占全球的50%。因此，我國是胃癌負擔最重的國家。我國已進入老齡化社會，人均壽命已從1982年的68歲延長至2019年的77歲。老年人群中慢性胃炎，尤其是胃黏膜萎縮和腸上皮化生的發生率高於中青年人群。50~80歲人群的胃癌發病率較<50歲人群增高約10倍。H.pylori為胃癌最可控的危險因素。在胃黏膜萎縮、腸上皮化生發生前根除H.pylori可完全預防腸型胃癌的發生，患者獲益最大。此外，根除H.pylori可阻止胃黏膜病變的進展，如部分逆轉萎縮性胃炎甚至腸上皮化生。

        我國香港學者Leung等通過香港醫管局數據庫納入73 237例接受H.pylori治療的感染者，平均隨訪7.6年。該項研究結果顯示，老年人群根除H.pylori後胃癌風險下降50%以上。Chiang等在2004年對我國馬祖島的胃癌高發人群實施H.pylori篩查與治療，共7 616例患者納入研究並接受隨訪。在2004至2018年期間，萎縮性胃炎和腸上皮化生的患者比例由55.9%、31.7%分別下降至15.9%、21.4%。即使是可操作的與胃癌風險關聯的胃炎評估分期為3或4期的感染患者，根除H.pylori後，萎縮性胃炎和腸上皮化生的患者比例由7.1%、11.8%分別降至0和1.8%。我國學者Li等在胃癌高發地區山東臨朐開展了一項根除H.pylori預防胃癌的現場研究，共納入2 258例患者，隨訪長達22年，結果顯示對於55~71歲已發生腸上皮化生或異型增生的患者，根除H.pylori同樣可顯著降低胃癌的發病率和病死率。因此，在老年人群中根除H.pylori依然獲益。我國老年人群的H.pylori感染率>55%，感染人數多。《中國居民家庭幽門螺杆菌感染的防控和管理專家共識(2021年)》提出，H.pylori是一種可以在家庭成員之間傳播的致病菌;感染H.pylori的家庭成員始終是潛在的傳染源，具有持續傳播的可能。對家庭中所有的成年H.pylori感染者，均應考慮給予根除治療。隨著老年人群的增加和人們對長壽和高質量生活的追求，老年人群有治療H.pylori的迫切需要。

        1.老年人群H.pylori根除指征：

        NSAID(包括阿司匹林)的使用和H.pylori感染是消化性潰瘍及其並發症發生的獨立危險因素。在服用NSAID的人群中，老年人占60%以上，其中阿司匹林的使用率最高。在使用阿司匹林的老年人群中，3%~5%發生消化性潰瘍，1%~2%出現消化性潰瘍並發症，13%~15%合並使用其他NSAID。長期服用NSAID的H.pylori感染者消化性潰瘍發生風險增加，此類人群根除H.pylori可降低消化性潰瘍及其並發症的發生風險，獲益明顯。國內外共識均推薦對計劃長期服用NSAID的人群檢測和根除H.pylori。我國醫師應該關注的是，老年人群中合並慢性疾病、腎損傷的患者比例高於中青年人，且老年人群合並用藥者較中青年多，發生藥物不良反應的風險增加，應充分評估H.pylori治療的風險和獲益，個體化掌握根除指征。如無製衡因素(嚴重的基礎疾病、無法耐受藥物等)，老年人群的根除指征可參照我國首部H.pylori感染治療指南。

        2.老年人群H.pylori感染的治療方案：

        我國老年人群的H.pylori耐藥特征為對克拉黴素、甲硝唑的耐藥率高，且均已超過警戒線，但與中青年H.pylori感染者相比，老年人群的耐藥率並未升高。鉍劑四聯方案因高效、安全且能提高耐藥菌株的根除率，被國內外共識推薦為根除H.pylori的一線治療方案，尤其是在高耐藥地區。高劑量雙聯方案為阿莫西林(3 g/d，治療14 d)與質子泵抑製劑(劑量加倍)組合。阿莫西林在我國耐藥率低，其對H.pylori的抗菌活性有pH依賴性。當大劑量的質子泵抑製劑提高胃內pH值(>6)時，阿莫西林可發揮抗菌作用殺滅處於增殖狀態的H.pylori。

        近些年，我國多項隨機對照研究探索了H.pylori一線治療中高劑量雙聯方案的療效，結果顯示雙聯方案的療效>90%且非劣效於鉍劑四聯療法，不良反應發生率低於後者。高劑量雙聯方案藥物種類少，服用方便，患者依從性好，治療作用高效的同時不良反應小。本課題組進一步探索了在老年人群中應用高劑量雙聯方案的療效和安全性(結果待發表)，將150例H.pylori感染者隨機分組至高劑量雙聯方案和鉍劑四聯方案，意向性治療分析和符合方案分析結果顯示，高劑量雙聯方案的根除率分別為89.3%、93.0%，非劣效於鉍劑四聯方案，且不良反應發生率(10.6%)低於鉍劑四聯方案(26.6%)，無嚴重不良反應的發生。以上結果提示，高劑量雙聯方案在老年人群中應用同樣高效、安全，可作為我國老年人群根除H.pylori的治療方案。

        三、總結

        根除H.pylori可消除致癌原，減少傳染源。兒童和老年人群中H.pylori感染並就診的患者日益增加，醫師們在臨床實踐中應嚴格掌握根除指征，權衡H.pylori根除治療的利弊。兒童人群因胃內疾病(特別是嚴重疾病)發生率低，部分抗生素無法使用等，使H.pylori的根除療效受到影響，且存在一定的複發率，故不推薦常規進行H.pylori感染的檢測和治療，如需進一步治療應至兒科就診並參照我國兒童H.pylori診治專家意見。老年人群如無製衡因素，根除H.pylori仍可獲益，應對感染者進行個體化評估和處理;鉍劑四聯方案和高劑量雙聯方案均可作為老年人群的治療方案。

        文章來源：中華醫學期刊網、消化醫聲、醫世象

        引用本文：祝蔭, 呂農華. 兒童和老年人群的幽門螺杆菌治療. 中華消化雜誌. 2022,42(11) : 729-732.