雖然患者一開始誤認為自己是胃腸道問題，並出現幹嘔不適。但問診時明確有左上肢牽涉痛，伴有大汗淋漓，因懷疑患者為急性冠脈綜合征。需要就診後立即檢查心電圖。該患者心電圖明確提示ST段抬高型心肌梗死。結合患者胸痛表現，可不等心肌損傷標誌物檢查結果即可考慮冠脈造影。但需要注意患者血常規、凝血指標和腎功能情況。
患者男性，50歲，體重60kg。
因突發胸痛八小時就診。
詢問病史：患者自述就診8小時前在家中靜坐時出現上腹部悶痛感，性質為壓榨性。並向胸部及背部蔓延。有數次幹嘔，有大汗淋漓及手臂麻痹感。無咳嗽咳痰，無畏寒發熱，無腹瀉等不適。自認為胃腸道問題，服自備“整腸生”後休息，仍有持續胸痛，不甚劇烈。後至我院急診就診。
▍既往史
既往高血壓史，未規則服藥控製血壓，否認糖尿病，肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷、輸血史，否認藥物及食物過敏史。吸煙20餘年，每天20餘支。
▍體格檢查
體溫36.2℃，脈搏83次/分，呼吸19次/分，血壓135/99mmHg。
神清，精神萎靡，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音稍粗，未聞及幹濕性囉音。心音有力，律齊，心率83次/分，律齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無明顯水腫。
▍實驗室檢查
CK-MB：12U/L;
Cr：73umol/L;
cTnI：13.43ng/ml。
心電圖：
點評
雖然患者一開始誤認為自己是胃腸道問題，並出現幹嘔不適。但問診時明確有左上肢牽涉痛，伴有大汗淋漓，因懷疑患者為急性冠脈綜合征。需要就診後立即檢查心電圖。該患者心電圖明確提示ST段抬高型心肌梗死。結合患者胸痛表現，可不等心肌損傷標誌物檢查結果即可考慮冠脈造影。但需要注意患者血常規、凝血指標和腎功能情況。
▍急診診斷
1、冠心病、急性ST段抬高型心梗、心功能I級(killip分級)
2、高血壓病
▍急診處理
患者發病至就診時間在24小時以內，有明顯的胸痛症狀，心電圖提示ST段抬高型心肌梗死。且無冠脈造影禁忌，有進行直接PCI指針。立即安排給予冠脈造影檢查。由於需要立即起效的雙抗治療，術前選擇拜阿司匹林和替格瑞洛兩盒抗血小板治療。
造影結論及應對策略：前降支100%閉塞;左旋支近段狹窄性病變約80%，遠段狹窄性病變約70%，遠端血流TIMI 3級;於前降支狹窄處植入支架1枚。其餘部位狹窄後續住院繼續治療。
治療後心電圖：
總結
該患者胸痛就診，雖然靜息情況下起病，並有幹嘔表現，且患者自以為胃腸道疾病。但問診中疼痛起於上腹部，向胸部、背部蔓延的表現，以及左上肢牽涉痛，均提示急性冠脈綜合征可能。需要立即檢查心電圖。後經明確診斷為ST段抬高型心肌梗死，無禁忌症，在直接PCI治療時間窗內，給予直接PCI治療。根據心電圖明確犯罪血管，僅處理了犯罪血管。其餘病變血管急性期後再做治療。術後心電圖即表現出抬高的ST段回落。
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