基層急性心血管危重症主要見於見於急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、高血壓急症、心力衰竭、惡性心律失常等，其中又以急性冠脈綜合征多見。急性冠狀動脈綜合征(ACS)是指在冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，冠脈狹窄基礎上，不穩定的斑塊破裂，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩定型心絞痛(UA)。急性冠脈綜合征是一種常見的嚴重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴重類型，起病急，病情重，預後除了與病情本身有關，與患者對急性冠脈綜合征的認識、以及當地醫療條件也有很大關係。因此提高老百姓對急性冠脈綜合征的認識，提高基層醫生對急性冠脈綜合征的診治水平，充分利用當地醫療條件，為必要的轉院治療提供時間和條件。

        1、努力提高群眾、醫生對急性冠脈綜合征的認識

        目前，一方麵，隨著普通老百姓生活水平的提高，對健康的要求有了提高，但對逐漸增多的冠心病發生認識不足，包括對冠心病危險因素、臨床表現以及緊急醫療救助認識不足，這導致了急性冠脈綜合征患者延誤診療。另一方麵，基層醫院直接麵對著普通老百姓，普遍存在著基層醫療衛生人才嚴重不足、學曆、職稱層次較低、資源配置失衡、引才留才困難等問題1，這導致了基層醫生對急性冠脈綜合征的專業上認識不足。研究顯示，提高基層醫生對急性冠脈綜合征的認識，充分利用基層條件，如藥物救治,積極強化調脂、抗栓、抗缺血等基礎治療,對於急性心肌梗死患者應在此基礎上盡快予以靜脈溶栓治療,有助於提高患者救治成功率高,減少並發症.2。提高認識需從加強宣傳引導、政府配套措施支持、醫學院校按需培養、醫學生轉變觀念等方麵共同努力,才能真正促進基層醫療衛生事業的發展。3。

        2、急性冠脈綜合征的危險因素

        在基層，急性冠脈綜合征是一種常見的嚴重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴重類型。危險因素包括年齡大於40歲中老年、男性、絕經後女性、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、冠心病家族史、A型性格者。蘆永斌等meta分析研究顯示隨著血尿酸水平的增加,冠心病發病風險也在逐步增加;血尿酸水平每增加1mg/dl,在男性和女性中冠心病發病風險分別增加4.8%和12.4%,且女性明顯高於男性，從而得出結論結論:血尿酸水平與冠心病發病存在密切相關4。近年來研究發現,血漿同型半胱氨酸(Hcy)可通過多種機製促進CHD的發生,甚至有人認為高同型半胱氨酸血症是CHD的新危險因素,並且Hcy水平還可能與CHD嚴重程度及預後相關;補充B族維生素可以有效降低血漿Hcy水平,然而當前人們對降低Hcy水平能否預防CHD及心血管事件存在不同看法;部分研究結果提示,降低Hcy水平可預防CHD及心血管事件,然而更多研究結果並不支持這一觀點。5

        3、及時就診，快速診斷及治療

        麵對胸痛患者，結合患者病史、危險因素、臨床表現、必要快速的心電圖檢查等對典型的急性冠脈綜合征患者作出快速、準確的診斷，及時治療，包括一般治療、抗栓治療、心肌再灌注治療、並發症治療等。

        3.1一般治療

        包括臥床休息、吸氧、血壓和血氧飽和度監測，伴有嚴重低氧血症者，需麵罩加壓給氧或氣管插管並機械通氣、鎮痛、硝酸脂類改善冠脈血流(右室心梗除外)、穩定斑塊、B受體阻滯劑、ACEI應用、醛固酮受體拮抗劑、抗心律失常、心功能不全等治療。一直以來，B受體阻滯劑、ACEI用於防治心室重構、防治惡性心律失常、降低心髒突發事件已形成共識。ARB的作用地位也越來越受到重視，崔貞玉等通過計算機檢索MEDLINE、EMbase、PubMed、Cochrane圖書館、萬方數據庫、CNKI和CBM數據庫,手工檢索<中華心血管病雜誌>、<中國循環雜誌>、<臨床心血管雜誌>等心血管類權威雜誌,檢索範圍包括從參考文獻中篩選,檢索時限從建庫至2013年4月.檢出的文獻由兩名研究者按照納入和排除標準分別獨立進行篩選確定納入文獻並提取相關實驗數據進行Meta分析.顯示ARB類藥物在治療急性心肌梗死後心肌重構方麵的療效與ACEI類藥物相當.6。

        3.2抗栓治療

        3.2.1抗血小板治療

        傳統的抗血小板藥物包括：1、血栓素A2(TXA2)抑製劑，代表藥物為阿司匹林;2、二磷酸腺苷受體(ADP)拮抗劑，代表藥物為氯吡格雷;3、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa(GPIIb/IIIa)受體拮抗劑，代表藥物為阿昔單抗、替羅非班;4、磷酸二酯酶抑製劑代表藥物為雙嘧達莫。對於急性冠脈綜合征患者，如無禁忌症應立即給予阿司匹林腸溶片300mg+氯吡格雷片300mg負荷量口服。對於非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者，替羅非班的應用可減少急性心血管事件的發生而僅增加輕微出血的發生7，而對於未行早期再灌注治療的STEMI患者,替羅非班雖未明顯增加出血並發症,但亦不能改善靶血管的開通率,隻可能進一步提高擇期PCI治療後的心肌組織灌注8。

        新型抗血小板藥物主要主要是ADP受體拮抗劑;新型ADP受體拮抗劑代表藥物為替格瑞洛、普拉格雷、坎格雷洛、依諾格雷9。替格瑞洛具有起效快、抑製血小板作用強、停藥後藥效消失快降低出血風險等優點，國內外多個指南已經把它列為一線推薦藥物，歐洲指南還將其推薦列於氯吡格雷之前，在替格瑞洛不能使用的患者中才能使用氯吡格雷;普拉格雷比氯吡格雷起效快，抗血小板作用更強，歐盟已批準其用於急性冠脈綜合征的治療，但用於治療的同時帶來的出血風險增加;坎格雷洛靜脈注射後立即起效，抑製血小板作用聚集亦比氯吡格雷更強，美國食品藥品監管局已批準其用於預防患者在經皮冠狀動脈介入治療過程中發生冠狀動脈堵塞，但其與普拉格雷同樣有增加出血風險;依諾格雷還在臨床試驗當中9。

        3.2.2抗凝治療

        在在急性期，常用藥物有普通肝素、低分子量肝素、華法林等，常用低分子肝素鈣5000U，Q12H，在急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者抗凝治療可使患者獲益。

        隨著醫藥的發展，新型的抗凝藥物不斷出現。目前新型抗凝藥主要有：1、凝血酶抑製劑，代表藥物有達比加群脂;2、Xa因子抑製劑，代表藥物有利伐沙班、阿呱沙班、依度沙班等;3、凝血酶受體拮抗劑，代表藥物為沃拉帕沙9。凝血酶抑製劑達比加群脂其臨床療效和安全性均可與華法林媲美，而且使用方便，不良的藥物相互作用少，出血風險更低，不需要監測凝血指標被推薦用於非瓣膜性房顫栓塞預防和靜脈血栓栓塞預防10，但在治療急性冠脈綜合征研究中，達比加群脂不能有效減少心血管事件、卒中、或病死率，反而導致危險事件發生率增加11。利伐沙班直接抑製Xa因子，抗凝效果確切，不需要不斷檢測凝血功能，安全性良好，歐盟已批準用於降低全身性靜脈栓塞和非瓣膜性房顫患者卒中風險9，但在抗血小板治療基礎上加用利伐沙班上治療急性冠脈綜合征，雖減少急性冠脈綜合征的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但其出血風險增加12，而阿呱沙班不但不能降低急性冠脈綜合征患者心髒缺血事件風險，反而增加出血風險9。因而上述新型抗凝藥物目前尚不主張用於急性冠脈綜合征的抗栓治療。沃拉帕沙也已被美國食品藥品監管局批準用於防治急性心梗在內的血栓性心血管疾病，也仍需注意其出血性事件。

        3.3心肌再灌注治療

        心肌再灌注治療主要包括溶栓治療、急診冠脈介入治療、冠脈旁路移植治療。由於基層人才及醫療設備等條件限製，以及患者經濟條件原因，對大多數基層醫療單位而言，心肌再灌注治療更多的是指藥物溶栓治療。

        3.3.1藥物溶栓治療

        藥物溶栓治療主要適用於有適應症而無禁忌症的ST段抬高型心肌梗塞患者。傳統溶栓藥物有尿激酶、;鏈激酶。尿激酶無過敏反應，價格低廉，是我國尤其是基層應用最為廣泛的溶栓藥物，常用劑量為150萬U於30分鍾內靜脈滴注，6小時後配合肝素或低分子肝素治療，因可出現全身性纖溶激活狀態，存在出血風險。鏈激酶部分患者存在過敏反應，已經很少使用。第二代溶栓藥物以組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)為代表。指南建議應用rt-PA8mgj靜脈注射，42mg在90分鍾內靜脈滴注，給藥前靜脈注射肝素5000U，繼而以1000U/H的速率靜脈滴注，檢測APTT，使APTT維持在60-80s13。第三代溶栓藥物以替奈普酶(TNK-tPA)、瑞替普酶(r-PA)為代表。替奈普酶對纖維蛋白特異性較阿替普酶強，拮抗纖溶酶原激活抑製劑的能力也較阿替普酶強，可單次靜脈推注給藥13。配合重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。由衛生部心血管藥物臨床研究重點實驗室、中國醫學科學院阜外醫院、北京協和醫學院、中國醫學科學院阜外醫院冠心病診治中心等多家單位對注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑(rh TNK-t PA)進行研究，這項研究在中國家醫院完成,為盲法、隨機、對照試驗;分為預實驗和正式試驗，在預試驗中確定研究藥物劑量為13 rh TNK-t PA 20 mg一次給藥;自2005年7月至2007年5月,研究共入選251例患者;入選患者隨機分為rh TNK-t PA組和rt-PA組。rh TNK-t PA組患者5~10 s內靜脈推注rh TNK-t PA 20 mg，rt-PA組先勻速靜注8 mg,剩餘42 mg在90 min內持續靜脈泵入,主要療效評價指標為給藥90 min後冠狀動脈造影顯示的梗死相關血管(IRA)TIMI血流分級;臨床評估不能行冠脈造影者以冠脈再通間接指標判斷血管再通率做為主要療效評價指標，亦即經典的溶栓再通判斷指標，冠脈造影,結果顯示rh TNK-t PA組冠狀動脈通暢率(TIMI2級~3級)顯著高於rt-PA組(82.80%vs 67.42%),rh TNK-t PA組達到TIMI3級血流者亦顯著高於rt-PA組(65.59%vs 53.93%)。69例(rh TNK-t PA組31例,rt-PA組38例)患者以冠脈再通間接指標判斷血管通暢率,rh TNK-t PA組與rt-PA組血管通暢率相近(80.65%vs 81.58%)，兩組腦出血發生率相同(每組各1例)。兩組小出血事件發生率相近(16.94%vs 17.32%，從而得出結論：結論：rh TNK-t PA 20 mg 90 min冠狀動脈造影通暢率明顯高於rt-PA組,rh TNK-t PA 20 mg溶栓治療中國的急性心肌梗死患者安全有效14。瑞替普酶國內通用名為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，與阿替普酶、替奈普酶比較，其血管再通率更高，臨床應用方便，安全性相當13。

        對於急性冠脈綜合征患者，在基層醫療單位及時作出上述處理後，結合患者條件，可轉上級醫院進一步診療，這也與目前的公立醫院改革試點推動的分級診療製度符合。公立醫院改革試點分級診療製度下，醫聯體下接基層上聯大醫院,既有綜合醫院又有專科醫院,醫療資源流動順暢,推進分級診療製度，以醫聯體為平台，推動優質資源下沉基層,引導患者到基層就醫，建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療製度，推動基層醫療事業發展15。

        1李國梁&彭亞輝.加強人才隊伍建設 破解基層醫療衛生事業發展難題.行政科學論壇(2016).

        2戎安華.基層醫院治療急性冠脈綜合征的心得體會.健康必讀旬刊12(2013).

        3楊瓊&舒向俊.武陵山片區基層醫衛人才隊伍現狀調查及對策.重慶醫學, 517-519 (2016).

        4程寧,蘆.程.趙.常.血尿酸水平與冠心病發病關係的劑量-反應Meta分析.中國循環雜誌, 640-643 (2016).

        5張誌世&王淩燕.同型半胱氨酸與冠心病.中國循環雜誌31(2016).

        6崔貞玉&韓素霞. ARB與ACEI改善心肌梗死患者心室重構的Meta分析.實用藥物與臨床17, 139-146 (2014).

        7張健et al.鹽酸替羅非班治療非ST段抬高急性冠脈綜合征的臨床療效.中國循證心血管醫學雜誌04, 18-19 (2012).

        8張大鵬et al.替羅非班對未行早期再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效.中華內科雜誌55(2016).

        9韓聰凡&馮文化.血栓性疾病抗血小板聚集藥物研究進展.中國新藥雜誌(2016).

        10呂超君,譚初兵,周植星&徐為人.新型口服抗凝藥達比加群酯.中國新藥與臨床雜誌, 34-34 (2012).

        11葉甜&王安才.新型口服抗凝藥在急性冠狀動脈綜合征中的臨床應用現狀.疑難病雜誌, 90-93 (2015).

        12左嵩&馬長生.新型口服抗凝藥的臨床應用.中國實用內科雜誌, 261-264 (2016).

        13瑞替普酶用於急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療中國專家.瑞替普酶(重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物)用於急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療中國專家共識.中華內科雜誌55(2016).

        14翟玫,陳紀林,喬樹賓,華潞&李一石.注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效和安全性評價.中國新藥雜誌, 82-86 (2016).

        15楊堅,盧珊,金晶&張亮.基於係統思想的分級診療分析.中國醫院管理36, 1-5 (2016).