急性胰腺炎的病人，用什麼液體，給多少液體，以多少速度給，是你說了算

        題記

        急性胰腺炎是成人患者住院最常見的原因之一。瑞金醫院2004-2011年間3212例胰腺炎患者中位年齡54歲，以膽源性急性胰腺炎(62.6%)、高脂血症性急性胰腺炎(13.4%)及特發性胰腺炎(12.2%)居多[1]。2012年，改進版Atlanta分類將急性胰腺炎分為輕症急性胰腺炎，中度重症胰腺炎及重症急性胰腺炎。瑞金醫院數據顯示重症急性胰腺炎占44.4%，中度重症胰腺炎占41.8%。臨床表現上，輕症急性胰腺炎患者可能僅有胰腺炎症，而沒有器官衰竭，也沒有局部或全身並發症;而重症胰腺炎則表現為持續的器官衰竭(>48h)。對應的，輕症急性胰腺炎死亡率可低至2.2%，而重症胰腺炎死亡率可高達45%。對急性胰腺炎的治療主要為支持治療，包括禁食、液體複蘇、止痛等(詳情見：急性胰腺炎處理的臨床實踐指南;臨床指南更新|胰腺炎的處理(日本版))。

        胰腺炎早期階段，全身炎症反應可造成小動脈收縮、毛細血管滲漏及高凝狀態，導致血管容量下降與微血管血栓形成，引起胰腺低灌注及壞死。從這一點來說，早期液體複蘇便成為急性胰腺炎治療的重要一環，其目的是通過恢複血管內容量，阻止胰腺壞死及器官衰竭的發生。盡管目前認為早期液體複蘇在避免輕症急性胰腺炎進展中發揮重要作用，理想的液體複蘇速度及其量仍然是存在爭議的，複蘇的量與速度是緊密關聯的。複蘇不足可促進胰腺壞死及器官衰竭，複蘇過度可造成呼吸等多方麵並發症，如果病人同時存在心腎基礎疾病，那麼慘了，更難把握!

        國內外在複蘇速度及其量方麵做了不少研究，較多的是關注前24h液體量或速度與臨床預後之間的關聯。Buxbaum等[2]2017年五月在American Journal of Gastroenterology雜誌上發表了一項關於輕症急性胰腺炎複蘇速度與預後相關性的研究。研究人員將60例4h內確診的輕症急性胰腺炎患者隨機分為標準複蘇組(平衡液，初始10ml/kg，隨後1.5ml/kg/h)與積極複蘇組(平衡液，初始20ml/kg，隨後3ml/kg/h)，按照相應方案進行液體複蘇，每12h評估一次，兩組中隻要有患者出現紅細胞壓積、尿素氮、肌酐水平上升則立即轉為20ml/kg，隨後再3ml/kg/h;如果化驗指標改善、上腹痛減輕，則水化改為1.5ml/kg/h並啟動清流質飲食。結果，在第36h時，積極複蘇組在臨床指標改善方麵較標準複蘇組更好，且SIRS風險及SIRS發生率更低。一項國際多中心回顧性研究發現，從入急診室開始的4h內輸注超過500ml液體與更低的幹預需求有關[3]。一項回顧性研究表明，重症急性胰腺炎在起初24h內接受超過其72h液體量的33%時，其死亡率明顯更低[4]。隨後，又有回顧性研究得出類似結果，即72h後SIRS與器官衰竭的發生率更低[5]。日本醫生對於急性胰腺炎液體複蘇認識的改變，也引起胰腺炎患者早期液體總量的變化。據最新一項調查研究顯示，2003年，日本急性胰腺炎患者起初24h內接受的靜脈液體總量為2538.5 ± 1256.1 mL，到了2011年則升到3145.1 ± 1475.2 mL，看似上升並不非常明顯，但是對於重症胰腺炎的患者，2003年24h內總複蘇液體量為2885.2 ± 1989.1 mL，但是到了2011年卻驟然升高到4103.7 ± 2063.3 mL[6]。這些數據似乎說明積極液體複蘇對急性胰腺炎是有利的。

        但文獻中也有同上述研究觀點不一致的結果。Eckerwall等[7]的研究表明，重症急性胰腺炎患者如果起初24h內接受超過4L靜脈內的複蘇液體，則呼吸係統並發症明顯更多。該發現被後來Mao等[8]的研究確證：重症急性胰腺炎給予積極複蘇液體(10-15ml/kg/h)時機械通氣、腹腔間隔綜合征、膿毒症、死亡患者比例更多。另有一項日本多中心研究揭示，輕症急性胰腺炎與中度重症胰腺炎患者48h內每天輸入更多的液體與死亡率降低有關，但與重症急性胰腺炎患者死亡率更高有關[9]。這一結果可能與胰腺炎嚴重程度有關：病情更重需要更多的液體。De-Madaria等[10]的研究發現急性胰腺炎患者在起初24h內輸入超過4L的液體則出現持續的器官衰竭，更明顯的是出現血液濃縮與SIRS，這也反映了胰腺炎本身的嚴重程度。如果基於上述研究的結果，可以斷定積極液體複蘇的益處取決於急性胰腺炎本身的嚴重程度，但存在的一個問題是上述研究中的患者從腹痛到入院之間的這段時間無法進行評估，重症胰腺炎患者出現的更多並發症與死亡率還可能與延遲住院有關。而從上述日本研究結果結合本段數據分析，似乎起初24h內4L的複蘇液體成為患者預後指標的一道分界線，但實際上輕症急性胰腺炎並沒用到這麼多的液體量。事實上，胰腺炎死亡的患者主要也即應是重症胰腺炎患者，積極水化的效果可能就取決於急性胰腺炎嚴重程度及幹預時間;幹預時間越早，那麼就越能將胰腺炎往好的方向發展。

        目前，國際胰腺病學會與美國胰腺學會推薦液體複蘇的速度是5-10ml/kg/h，直到達到複蘇目標。國際胰腺病學會指南推薦使用乳酸林格液進行複蘇。第一個24h內的輸液速度應能滿足恢複循環血容量和尿量的需要。專家共識指出24h內輸入2.5-4L液體對大多數患者足夠(日本數據可以印證這一點)，但要根據臨床反應綜合決定。更加積極的水化會增加機械通氣、膿毒症及死亡率。恢複循環容量保持紅細胞壓積在35%以上預後更好。專家共識認為液體反應需要利用無創的監護指標，即心率<120bpm，MAP65-85mmHg，尿量0.5-1.0ml/kg/h。而最新的研究發現采用有創方法監測液體反應性能減少機械通氣時間或ICU住院時間，降低腹腔間隔室綜合征、髒器衰竭及死亡率。

        2015版日本胰腺炎處理指南推薦，急性胰腺炎患者首次液體複蘇推薦使用乳酸林格氏液。對於急性胰腺炎早期休克伴或不伴脫水患者，推薦短期快速液體複蘇(150-600m/h，視休克與否以及脫水的程度而定，ps.600ml/h如果按60kg成人算那麼剛好就是10ml/kg/h)。在此過程中需注意避免過度複蘇。對於無脫水的患者，應嚴密監測並適當補充液體(130-150ml/h)。如伴有心腎衰竭等並發症的患者，應仔細評估循環容量後再決定補液速度。當患者的平均動脈壓≥65mmHg或尿量≥0.5m/kg/h時，則減慢速度或終止快速補液。

        上述資料可知，液體複蘇是急性胰腺炎治療中必不可少且關鍵的一部分，大多數胰腺炎病人首個24h內給予2.5-4L複蘇液體足夠，但液體量應個體化，需結合有無休克、胰腺炎嚴重程度、合並症、入院時間、有無並發症、平均動脈壓、尿量、紅細胞壓積、尿素氮水平等[11]。積極水化與入院前12-24h內的嚴密監測可降低不良預後風險。基於目前的證據，應避免每小時給予超過10-15ml/kg的液體。RCT研究表明平衡液較鹽水更能抑製炎症，膠體液並不優於晶體液，因此目前仍將平衡液作為液體複蘇的首選液體，但是如果出現血流動力學極度不穩定則另當別論，此時血流動力學的管理應該是綜合的[12]。今後，仍需設計RCT研究以確定輕症及重症胰腺炎極液體複蘇的速度和終點(完)。

        參考文獻

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        [2]. Buxbaum JL, Quezada M, Da B, et al. Early aggressive hydration hastens clinical improvement in mild acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2017; 112: 797-803

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        [10].de-Madaria E, Soler-Sala G, Sánchez-Payá J, et al. Influence of fluidtherapy on the prognosis of acute pancreatitis: A prospective cohortstudy. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1843-50.

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        [12].Yokoe M, Takada T, Mayumi T, et al.Japaneseguidelinesfor themanagementofacutepancreatitis:JapaneseGuidelines2015.J Hepatobiliary Pancreat Sci.2015Jun;22(6):405-32