原發性肝癌合並膽源性急性胰腺炎1例

        病例簡介

        患者男性，51歲，2015年4月19日因“肝癌兩次介入治療後7月餘，腹痛1 小時”來診。既往有乙肝及膽結石病史。

        查體：神清，輪椅入病室，一般情況弱，痛苦表情，強迫體位，HR113 次/分，SpO2 90%(自然狀態)，BP 120/80 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及明顯幹濕音，全腹緊張，壓痛(﹢)，反跳痛(﹢﹢)，腸鳴音未聞及。

        病例特點及分析

        患者為中年男性，肝癌診斷明確，兩次介入術後、乙肝肝硬化，慢性病程基礎上急性加重，有腫瘤進展、腫瘤破潰出血的可能;患者劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，查體有痛苦表情，強迫體位，全腹緊張，壓痛(﹢)，反跳痛(﹢﹢)，須進一步除外胃腸穿孔、腸梗阻等急腹症的可能性。目前患者病情較重，診斷複雜，下一步需要急查血常規、肝腎功能、凝血及病毒指標，行立位腹平片除外急腹症。完善心電圖、腹盆CT等檢查。

        輔助檢查

        血常規：白細胞17.65×109/L，中性粒細胞比例91.9% ，血紅蛋白164 g/L。

        血生化：胰酶2939 U/L(正常值13~50 U/L)，總澱粉酶3092 U/L(正常值28~100 U/L)，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)91 U/L(正常值5~40 U/L)，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)120 U/L(正常值8~40 U/L)，穀氨酰轉肽酶(γ-GT)781 U/L(正常值0~55 U/L)，總膽紅素(TBIL)44.3 μmol/L(正常值1.71~17.1 μmol/L)，結合膽紅素(DBIL)31.6 μmol/L(正常值0~5.1μmol/L)。

        心電圖：竇性心律，未見ST-T異常改變。

        腹部立位平片：右膈下肝區高密度影，考慮介入治療後改變，餘腹部平片未見明確異常。

        腹盆CT平掃(圖)：①肝右葉腫物，最大截麵為5.6 cm×4.2 cm，伴碘油沉積，肝右葉下極病變伴碘油沉積，肝髒多發囊腫；②膽總管下端可見點狀高密度影，膽管擴張，壁略厚，考慮為膽管結石伴膽管炎，膽囊結石伴膽囊炎，可見胰腺腫脹，胰周、腸係膜、網膜及後腹膜呈絮樣、片狀增厚，邊緣毛糙，腹腔內可見少量積液，肝內瘤體未見明確出血。

        診斷與治療

        結合患者病史、查體、實驗室及影像學檢查，考慮患者膽源性急性胰腺炎診斷明確，積極予靜脈補液、抗感染、抑酸、抑製胰腺分泌等對症支持治療，吸氧、心電監護，請腹外科、介入科急會診;因我院為專科醫院，患者轉北京協和醫院進一步診治，行胰腺導管支架植入術，手術過程順利，患者恢複良好，兩周後出院，於我院隨診，未再發作急性胰腺炎症狀。

         討論

         該患者是1 例晚期肝癌的患者，慢性病程，急性起病，主要臨床表現為劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。為除外肝癌腫瘤破裂出血的可能，行急診腹部CT，卻意外發現胰腺病變，結合患者膽結石病史，考慮患者腹痛由膽源性急性胰腺炎所致；抽血查血澱粉酶和胰酶進一步證實為急性胰腺炎，最終患者診斷為膽源性急性胰腺炎，經過積極搶救後患者逐漸康複，帶瘤生存。患者既往有膽結石病史，也可以解釋患者突發的急性胰腺炎起病。

       下麵將對急性膽源性胰腺炎的相關知識進行複習。

        發病原因 膽道結石、炎症等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性膽源性胰腺炎(acute biliarypancreatitis，ABP)。

        臨床表現  持續性劇烈腹痛(類似腹膜炎)，起病急驟，約有80%患者伴嘔吐。疼痛常放射至腰背部。體格檢查可發現上腹部壓痛伴肌衛。

        鑒別診斷  包括消化性潰瘍穿孔、心肌梗死和急性膽囊炎等。

        診斷依據  主要參考以下表現。

        1. 生化檢查：常伴血清澱粉酶和脂肪酶升高，超過正常上限3 倍以上。但是，約有5%的患者剛入院時胰酶水平可能正常。

        2. 影像學檢查：當生化指標未見異常或懷疑其他急腹症時，增強CT 可幫助診斷。

        3. 急性胰腺炎確診須滿足以下3項標準中的兩項或以上：①典型腹痛;②胰酶升高；③CT 可見胰腺炎表現。

        治療原則  包括以下幾個方麵。

        1. 液體複蘇：乳酸林格氏液相比別的溶液可能更有優勢，入院後第1個24小時的輸液速度必須足夠快，利於恢複循環血量和尿量。目前國際共識為24小時內補液2.5~4 L。

        2. 早期抗生素的使用：如果已有感染征象，抗生素的使用應當遵循細菌培養和藥敏的結果，並根據症狀的嚴重度和持續時間來調整劑量。

        3. 鎮痛治療：阿片類製劑可有效止痛。嗎啡在理論上會增加Oddi 括約肌的壓力而加重胰腺炎，但目前缺乏明確的臨床證據支持上述觀點。

        4. 營養支持。