1　分級診療的背景、原則、目標與依據

1.1　分級診療的背景　

中國糖尿病患病人數估計 達1.18億，位列世界第一[1]。60%的糖尿病患者至少有1種並發症，可導致腦卒中、冠心病、失明、 腎衰竭和截肢等嚴重後果[2]。然而，目前我國糖尿 病總體防控效能較差，基層醫療機構糖尿病管理能 力參差不齊，糖尿病知曉率、治療率和血糖控製 率分別為38.6%、35.6%和33.0%，“ 三率”現狀亟 待改變[1]。基層醫療機構是被世界衛生組織(Word Health Organization，WHO)公認的控製糖尿病不可或缺的重要環節。2017年國務院辦公廳印發《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》，並強調至2025年，糖尿病患者管理人數要達到4000萬人， 高血壓、糖尿病患者規範管理率達到70%[3]。

2018年，黨的十九大報告提出“人民健康是民族昌盛和 國家富強的重要標誌，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”。因此，盡快 完善落實基層糖尿病防治工作迫在眉睫。其中，建 立分級診療製度是合理配置醫療資源、促進基本醫 療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體 製改革、建立中國特色基本醫療衛生製度的重要內 容，對於促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人 民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。

2018年，由深圳市醫師協會內分泌代謝病科醫師分會組織編寫的《社區醫生2型糖尿病管理流程與分級診療規範(深圳專家共識)》[4](以下簡稱 深圳專家共識)，彙集國內外專業領域相關糖尿病 指南、專家共識以及重要循證醫學研究作為證據基 礎，並對這些證據予以質量分類 ;同時將彙集的證 據與深圳市的社區糖尿病防控實踐特點和要求相結合，基於以患者為中心的策略，提出符合深圳市社 區實際情況的有針對性的解決方案，並賦予等級推 薦。

深圳專家共識對全科醫生進行2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)管理具有較強的指導 意義，內容比較具體、全麵，總體具有可操作性， 全科醫生在工作中可以充分借鑒參考，獲得了一致好評。近2年，糖尿病的藥物和臨床研究均取得了較大的突破和進展，國內外指南依據新證據做出了較大調整。此外，國家醫保改革措施極大地改善了基本藥物的可及性，基層用藥必將麵臨相應的調整。

為此，更新深圳專家共識勢在必行，同時為了使共識的適用範圍擴大至其他城市的基層醫療機構，中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會分級診療與 基層管理糖尿病學組組織專家製定了《2型糖尿病 分級診療與質量管理專家共識》(以下簡稱共識)。

1.2　分級診療的原則　以患者為中心，同質化醫療照顧，實現醫療供給可及，達到“ 簡、廉、便、 全、益”的目的，是糖尿病分級診療的總原則，具體如下。

1.2.1　以患者為中心的安全、全麵獲益原則　建立“ 以人為本的一體化優質服務(people centered inte grated care，PCIC)”新模式，達到以糖尿病患 者為中心、引導患者踐行為策略、持續改善糖尿病 心血管結局的目標[5](圖1)。

1.2.2　各司其職、協調互動原則　建立以“基層醫生為主導、專科醫生為指導、慢性病管理人員為輔助”的糖尿病醫防協同診療團隊，明確團隊目標， 互相信任、有效溝通、各司其職，以規範服務行為， 同質化實施基層糖尿病管理。基層醫生的職責是篩查、診斷、治療、隨訪、教育和管理 ;專科醫生的職責是為疑難或上轉的患者製訂診療方案並指導全 科醫生，加強對全科醫生的培訓指導(有條件的地區可以通過遠程實現)。

1.2.3　專科培訓、分級授權原則　全麵規範並提升基層醫生對糖尿病的診療水平與管理能力是目前全麵落實糖尿病分級診療製度所麵臨的主要挑戰。基 於患者安全原則，對有超能力處方需要的基層醫生，應予以特別授權;對於胰島素應用，謹記安全為本， 應以“遵從為基，監測為據”為原則。因此，基層醫生必須接受糖尿病專科培訓，根據所接受專科培 訓程度將基層醫生分為4級，並予以相應的糖尿病管理與藥物處方授權(表1)。

1.3　分級診療的目標　充分發揮糖尿病“ 醫防融合、協同診療、團隊服務”的作用，指導患者合理就醫、規範治療流程、提高治療依從性，使患者血糖、血壓、血脂等全麵控製達標，以延緩或減少並發症發生，降低致殘率和病死率，提高生存質量、 獲得預期壽命。真正使基層醫生“ 接得住、做得 好”，使糖尿病患者“信得過”，達到糖尿病全程覆蓋、同質管理的目的。

1.4　分級診療的依據共識以深圳專家共識為藍本， 專家組充分討論吸納各專家意見，參照GRADE分級 係統，對所采用的指南、共識以及重要隨機對照試驗。

2　基層醫生管理2型糖尿病的規範流程

2.1　糖尿病患者評估與篩查

2.1.1　篩查對象　所有要求血糖檢查的社區居民， 尤其是下列兩類人群應主動篩查 ： (1)所有成年人中的糖尿病高危人群， 無論年齡大小，宜及早開始糖尿病篩查(Ⅰ類)。 (2)所有40歲以上人群，無論是否存在除年齡外的其他糖尿病危險因素，均應開始篩查(Ⅰ類)[6]。

2.1.2　篩查頻率　首次篩查正常者，每3年至少篩查1 次(Ⅰ類);60歲以上人群，每年至少篩查1次(Ⅰ類)。

2.1.3　篩查方法　空腹血糖檢測簡便易行，宜作為常規篩查方法，但有漏診的可能 ;若條件允許，應盡可能同時行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose toler-ance test，OGTT)檢測75 g糖負荷後2 h血糖(Ⅰ類)。 中國糖尿病風險評分(表4)評估更加簡便易行，適合基層醫療機構初篩糖尿病患者。判斷糖尿病風險的最佳切點為25分，故總分≥ 25分者必須 行OGTT以明確是否患有糖尿病(Ⅰ類)。

目前，《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6] 暫不推薦將糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c， HbA1c)檢測作為常規篩查方法(Ⅰ類)。

2.1.4　篩查醫生　所有基層醫生均應將篩查糖尿病作為日常工作內容之一。非侵襲性糖尿病風險預測 模型可用於基層糖尿病篩查。基於中國人群的前瞻 性隊列研究開發的SENSIBLE non-lab模型可通過網 頁計算器(https://yunxuan.shinyapps.io/nonla bmodel/) 輸入蔬菜攝入量、T2DM家族史、高血壓病史、年齡、 性別、腰圍和體質指數(body mass index，BMI) 等指標計算T2DM發病率 ;當預測概率高於閾值 9.8%時，則行OGTT檢查。其預測糖尿病風險的靈敏度和特異度分別為72.1%和67.3%[7]。

2.2　糖尿病診斷

2.2.1　確診醫生　糖尿病應由專科醫生或A級、S 級基層醫生確診，對所有確診患者進行分型診斷並製訂治療方案。基層醫生經培訓考核合格、具備糖尿病診療資質(A級和S級)，可在機構內根據患者健康評價結果做出診斷。對診斷有困難者，應及時轉至二級及以上醫院由專科醫生確診。

2.2.2　診斷標準　糖尿病典型症狀( 多飲、多尿、 多食及體重下降)加上隨機血糖≥ 11.1 mmol/L或 加上空腹血糖≥ 7.0 mmol/L或加上糖負荷後2 h血 糖≥ 11.1 mmol/L(Ⅰ類)。 無典型糖尿病症狀者，需改日複查確認。急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖升高，若無明確糖尿病病史，不可根據此時的血糖水平診斷糖尿病 ;須在應激因素消除後複查，再確定 糖代謝狀態(Ⅰ類)(表5)。

成年人中糖尿病高危人群[6]

在成年人( 年齡> 18歲)中，具有下列任意1個及以上糖尿病危險因素者 ：

• 年齡≥ 40歲

• 有血糖調節受損史

• 超重(BMI ≥ 24 kg/m2 )或肥胖(BMI ≥ 28 kg/m2 )和/或中心性肥胖(男性腰圍≥ 90 cm，女性腰圍≥ 85 cm)

• 靜坐生活方式

• 一級親屬中有2型糖尿病家族史

• 女性有妊娠糖尿病病史

• 高血壓或正在接受降壓治療

• 血脂異常，HDL-C ≤ 0.91 mmol/L(≤ 35 mg/dl)及TG ≥ 2.22 mmol/L(≥ 200 mg/dl)，或正在接受調脂治療

• 動脈粥樣硬化性心血管疾病

• 有一過性類固醇糖尿病病史

• 多囊卵巢綜合征

• 長期接受抗精神病藥物和/或抗抑鬱藥物治療

注 ：BMI為體質指數 ;HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇 ;TG為 甘油三酯

2.2.3　急/危症診斷

2.2.3.1　識別急/危症　

望 ：患者是否有意識障礙?

聞 ：患者呼氣是否有爛蘋果味?

問 ：患者是否有深大呼吸、皮膚潮紅或發熱，是否有心慌、出汗，是否有食欲減退、惡心嘔吐、口渴多飲或腹痛?

查 ： 血糖、血酮體(尿酮體)。

2.2.3.2　診斷急/危症　空腹血糖≥ 16.7 mmol/L或 隨機血糖≥ 20.0 mmol/L，應高度懷疑糖尿病酮症 酸中毒(diabetic ketoac-idosis，DKA)，若有條件， 可檢測尿酮體或床旁檢測血酮 ;隨機血糖< 2.8 mmol/L，無論是否有症狀，均應考慮有嚴重的、 需要關注的顯著低血糖。 上述2種情形應緊急處理後立即轉診。若血糖介於二者之間，繼續於基層醫療機 構評估與處置。

2.3　糖尿病並發症篩查與心血管危險因素評估　越來越多的降糖藥物通過CVOT研究證實可以降低糖尿病患者心血管死亡風險。因此，最新國際指南簡化心血管危險因素的評估方法，建議在實施藥物治 療前考慮評估患者心血管危險因素，並結合患者的特點給予最佳的降糖治療方案[8,10]。

2.3.1　糖尿病並發症與心血管危險因素篩查(Ⅰ類)

2.3.1.1　篩查項目　身高、體重、BMI、腰圍、臀圍，空腹和餐後2 h血糖、HbA1c，肝功能、腎功能[計算估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)]、尿常規、尿微量白蛋白與 尿肌酐比值，心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等。

2.3.1.2　管理建議　每年體檢1次。

2.3.2　心血管危險分層

2.3.2.1　評估內容　采用2019年歐洲心髒病學會 (European Society of Cardiology，ESC)/歐洲糖尿病研究協會(European Association for the Study of Diabetes，EASD)指南推薦的糖尿病心血管風險分層簡易評估法(表6)[10]。

(1)靶器官損害：蛋白尿、腎髒損害[eGFR≤30 ml/(min•1.73m2 )]、左心室肥厚、視網膜病變等。

(2)心血管危險因素 ：年齡、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖等。

2.3.2.2　管理建議　每年評估1 ～ 2次。

2.3.3　行為評估　參照《 中國2型糖尿病防治指南 (2017年版)》[6]實施，關鍵點包括 ：①合理膳食，指導患者控製總熱量、脂肪以及味精、醬油、醃製 食品和調味醬等高鹽食物的攝入 ;②適量運動，控 製體重 ;③戒煙限酒 ;④保持心理健康。

2.3.4　轉診　參見3.1.3.1。

2.3.4.1　糖尿病動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)極高危患者。

2.3.4.2　需啟動藥物聯合治療(3聯或聯合胰島素 方案)等。

2.4　建立糖尿病患者檔案

2.4.1　基本信息　初診時需明確3個問題 ：患者病情是否嚴重，是否能夠由基層醫療機構進行管理， 為糾正血糖水平需采取何種治療方案。疾病確診後，需明確的重點內容是使患者加入 到糖尿病自我管理教育和支持(diabetes self manag ement education and support，DSMES)計劃中，使 心血管危險因素最小化，並采取必要的幹預措施。 建議按照國家基本公共衛生“糖尿病管理”檔 案統一匹配或簡化，以不增加額外工作量。

2.4.2　患者隨訪　隨訪內容包括患者血糖控製情況、心血管危險因素控製情況、糖尿病並發症的評估、生活方式和降糖藥物的管理。

2.4.3　年度檢查　追蹤患者總體血糖達標率、血壓、血脂和體重綜合達標與低血糖發生情況 ;分析患者血糖、血壓、血脂不達標的原因。

2.4.4　轉診記錄　參見3.1.3.1。

2.4.4.1　血糖控製不達標或綜合管理不達標者。

2.4.4.2　嚴重或頻發低血糖，血糖波動大、體重增加或不明原因消瘦，發生其他藥物不良反應者。

2.5　糖尿病患者綜合管理目標

2.5.1　目標的製訂原則　T2DM的治療目標是預防或延緩並發症發生，提高患者生活質量。血糖控製目標應體現個體化原則，降糖治療策略應遵循血糖分層管理原則。對於新診斷、年輕、無並發症或合 並症的T2DM患者，建議及早給予強化血糖控製，以降低糖尿病並發症發生風險 ;對於糖尿病病程較長、老年、有心血管疾病病史的T2DM患者，需注意預防低血糖的發生，並充分評估強化血糖控製的 利弊得失[8]。

應綜合管理T2DM患者的心血管危險因素，除個體化降糖外，建議采取降壓、調脂及應用阿司匹 林等綜合治療措施，以預防心血管疾病和微血管病變的發生。 對於合並嚴重並發症的T2DM患者或診斷為繼 發性糖尿病、1型糖尿病、妊娠糖尿病或單基因遺 傳糖尿病等患者，應及時轉診至上級醫療機構或糖 尿病管理團隊。

2.5.2　糖尿病綜合控製目標(Ⅰ類) 見表7。

2.6 T2DM的藥物治療

2.6.1　優先選用基本降糖藥物　《 國家基本藥物目錄》中的基本藥物是適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品。2018年9月，國家衛生健康委員會發布《國 家基本藥物目錄(2018年版)》[12]。

 2.6.2　降糖藥物治療路徑　根據《2020年糖尿病醫學診療標準》[14]、《2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》[10]和《 中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]製定符合基層需求的2型糖尿病診療路徑(圖2)(Ⅰ類)。

2.6.2.1　主動與被動處方權限說明(Ⅱb類)

C級基層醫生 ：不建議主動處方降糖藥物，可以遵從專科醫生方案予以“跟方”(被動處方)以及隨訪調整劑量，可參照圖2A診療路徑完成診治。

B級基層醫生 ：可以主動處方單藥治療以及兩種藥物聯合治療，不建議主動處方胰島素，但可以 “跟方”胰島素 ;根據患者血糖水平調整胰島素劑量，並對患者進行糖尿病並發症和心血管風險的全麵評估，可參照圖2A診療路徑完成診治。

A級基層醫生 ：可以製訂或調整糖尿病治療方案，主動處方單藥治療、聯合治療和胰島素方案， 並對患者進行心血管風險的初步評估，可參照圖2B 診療路徑完成診治。

S級基層醫生 ：同A級，與專科醫生相當，參與糖尿病全程綜合管理，對患者進行糖尿病並發症和心血管風險的全麵評估，根據治療目標調整治療方案，可參照圖2B診療路徑完成診治。

2.6.2.2　個體化治療與合理用藥一致性原則　綜合評估T2DM患者病情( 如病程、年齡、起始HbA1c、 預期壽命、並發症等)、藥物效果(作用機製、劑量、 降糖效力和心血管獲益等)、藥物安全( 不良反應風險、體重增加風險、低血糖風險和其他不良反應) 以及治療成本等[15,16]。

2.6.2.3　以安全控糖達標為導向的治療策略　不伴確診的ASCVD或慢性腎髒病(chronic kidney disease，CKD)及其高危因素(高血壓和血脂紊亂等) 的患者，以安全達標為基層糖尿病管理的主要原則。在控製血糖達標的基礎上，應盡可能選擇低血糖風險小的降糖藥物。

2.6.2.4　以ASCVD獲益為導向的治療策略　T2DM 患者合並確診的ASCVD或CKD以及其他高危因素 ( 高血壓和血脂紊亂等)時，無論HbA1c水平如何， 均應優先選擇具有心血管獲益的降糖藥物，如利拉魯肽、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑製劑(sodium gluc ose cotransporter 2 inhibitor，SGLT-2i)等已有CVOT 研究證實的心血管獲益的藥物[14]。

2.6.2.5　單藥治療選擇條件(Ⅱb類)　HbA1c ≤ 7.5%; 目標HbA1c ≤ 6.5% ;患者依從性好，在生活方式幹預(飲食、運動和體重管理)基礎上，優先選用簡便、安全、作用溫和的口服降糖藥物：阿卡波糖、二肽基肽酶-4抑製劑( 西格列汀、利格列汀)、二甲雙胍或胰島素促泌劑(磺脲類或非磺脲類藥物);

2.6.2.6　常見二藥/三藥聯合治療方案推薦(Ⅱb類) 臨床惰性是血糖控製不達標的重要原因之一，實際工作中需加以注意。如果患者已單藥治療3個月，即應評估血糖 ;若HbA1c未達標，則應積極調整，啟動聯合治療方案。如果新診斷T2DM患者，HbA1c 為7.5% ～ 9.0%，可基於病情需求，積極啟動聯合治療方案。聯合治療方案最主要的原則是聯用不同作用機製的藥物。基層醫生應該熟悉常用口服降糖藥物的作用機製(圖3)。

基層啟動聯合降糖方案通常還有其他的關注點 ：其一是基於費用與醫保給付(圖4)，其二是特 別考慮減重需求(圖5)。使用(含)胰島素促泌劑 (磺脲類或非磺脲類藥物)的降糖方案，要注意低血糖發生風險。至於低血糖的藥物調整，目前推薦 轉診至專科醫生處理。

基層最常用的二藥聯合方案有 ：阿西組合(阿卡波糖+西格列汀)、西胍組合(西格列汀+二甲雙胍)和磺胍組合(磺脲類藥物+二甲雙胍)。至於三藥聯合方案，國人以二甲雙胍/西格列汀聯合治療為基礎，聯用包括格列美脲、格列齊特、瑞格列奈或阿卡波糖在內的第三聯藥物，據STRATEGY 研究證實這種聯合治療方案安全有效[17]。

2.6.3　胰島素及其類似物基層使用建議(Ⅱb類)　

血糖極高以及有症狀的高血糖患者，在口服降糖藥物基礎上加用胰島素是經典的治療方案。基層胰島素治療常見方案有口服降糖藥物聯合基礎胰島素方案和胰島素多次注射方案。相比聯合預混胰島素或餐時胰島素方案，基礎胰島素聯合口服降糖藥物更加簡便、低血糖發生風險更低、體重增加更少，更適合基層使用。

2.6.3.1　需啟用胰島素的情況[6] (1)新發T2DM，伴明顯高血糖症狀，HbA1c ≥ 9.0%或空腹血糖≥ 11.1 mmol/L。 (2)T2DM經生活方式幹預並應用2 ～ 3種口服降糖藥物治療3個月，血糖仍不達標者，HbA1c > 7.0%。 (3)新診斷糖尿病，與1型糖尿病鑒別困難， 或估計胰島功能較差或衰竭者，治療過程中出現無明顯誘因的體重顯著下降等。 (4)糖尿病患者發生酮症或酮症酸中毒、高滲高血糖綜合征。 (5)其他特殊情況，如圍術期、妊娠、應激狀態、肝腎功能嚴重受損和重症患者等。

2.6.3.2　基層胰島素起始治療方案　基層起始胰島素治療的情況，僅為上述情況(1)和情況(2)， 可根據患者血糖水平，推薦起始1 ～ 2次/d的注射方案。 (1)基礎胰島素起始方案 ：中效/長效胰島素類似物起始劑量為10 U或0.1～0.3 U/(kg•d)，1次/d， 晚餐前注射。當僅使用基礎胰島素治療時，可保留原有各種口服降糖藥物，包括胰島素促泌劑。優化基礎胰島素劑量的標準方法是根據目標空腹血糖水平對劑量進行滴定 ;也需根據血糖整體控製情況來 簡化降糖治療方案[18]。 (2)預混胰島素起始方案 ：當空腹血糖≥ 13.9 mmol/L，HbA1c > 11.0%時，可直接起始預混胰島素，2次/d注射。通常需停用胰島素促泌劑。起始劑量為0.2 ～ 0.4 U/(kg•d)，按1 ∶ 1的比例分配至早餐前和晚餐前，根據空腹和晚餐前血糖水平分別 調整晚餐前和早餐前胰島素用量，直至血糖達標。

2.6.3.3　胰島素多次注射方案[19]　口服降糖藥物治療後HbA1c仍未能達標，需遞進為多次皮下注射的胰島素強化治療方案。胰島素強化治療方案必須由專科醫生製訂，但基層醫生應了解胰島素強化治療方案，包括餐時+基礎胰島素 (2 ～ 4次/d)或預混胰島素(2 ～ 3次/d)注射方案， 便於指導患者遵從治療方案。 (1)餐時+基礎胰島素方案 ：初始可在基礎胰 島素的基礎上采用僅在一餐前(如主餐)加用餐時胰島素 ;之後根據血糖控製情況，決定是否在其他 餐前加用餐時胰島素。根據早晨和餐前血糖水平分 別調整基礎和餐前胰島素用量。 (2)預混胰島素 ：2 ～ 3次/d，根據睡前和三 餐前血糖水平進行胰島素劑量調整。

2.6.3.4　基層醫生胰島素治療原則建議　基層醫生啟動胰島素治療應遵循授權原則。當采用胰島素強 化治療方案時，基層醫生積極實施針對胰島素治療 的DSMES是非常重要的。若對胰島素強化治療不熟 悉或不適應，則應及時轉診至上級醫院或糖尿病管 理團隊。所有基層醫生應指導患者根據血糖水平調 整胰島素用量，每3～5天調整1次，每次調整1～4 U， 直至血糖達標 ;同時應關注低血糖和體重管理。 由李萬根教授根據患者特點總結的“傻瓜方 案”簡單易記，值得推薦。此方案要求患者自備1 台血糖儀，開始使用胰島素時每天早上測血糖 ;製 訂空腹血糖目標，一般< 7.0 mmol/L。起始劑量 ： 每公斤體重0.2單位 ;隻需教會患者 ：早上測血糖， 晚上調劑量 ;早上血糖> 7.0 mmol/L，晚上胰島素 劑量加1 U，直至血糖達標。就患者而言，“每天增 加1單位”調整基礎胰島素劑量，簡單、易記、易行。 實踐證明，患者血糖10 d左右即可達標。若血糖超 標，患者也會習慣性自我調整[20,21]。

2.6.4 GLP-1 RA和SGLT-2i基層使用建議

2.6.4.1 GLP-1 RA GLP-1 RA通過模擬體內胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)作用，發揮降糖、減重和心血管保護等作用。根據其結構特點，GLP-1 RA可分為兩大類 ：一類是基於 exendin-4結構，由人工合成，如艾塞那肽和利司那肽 ;另一類是基於人GLP-1結構，通過對人GLP-1 分子結構局部修飾加工而成，與人GLP-1同源性較 高，如利拉魯肽、索馬魯肽、度拉糖肽等[22]。利拉魯肽是唯一列入《國家基本藥物目錄(2018年版)》 的GLP-1 RA。在心血管獲益方麵，證據強度由高至低依次為利拉魯肽>索馬魯肽>艾塞那肽周製劑 ;在減重效果方麵，證據強度由高至低依次為索馬魯肽>利拉魯肽>度拉糖肽>艾塞那肽>利司那肽 ;利拉魯肽在肝腎功能不全患者中具有較廣泛的適應證。最常見的不良反應為胃腸道反應，包括惡 心、嘔吐、腹瀉、腹痛、消化不良等，大多數是一 過性的，若患者能耐受則應盡量避免停藥[14]。

2.6.4.2 SGLT-2i SGLT-2i是通過抑製腎髒鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(sodium glucose cotransporter 2， SGLT-2)將多餘的葡萄糖經尿液排出體外的新型口服降糖藥物，其可在不增加胰島素分泌的情況下 改善血糖。主要藥物有達格列淨、恩格列淨、卡格列淨，目前僅達格列淨列入《 國家基本藥物目錄 (2018年版)》。SGLT-2i降糖療效確切，無低血糖風 險，具有減重、降壓及保護心血管和糖尿病腎病的 作用，可滿足糖尿病治療中的重要需求。新藥使用 時要平衡獲益與風險，把握臨床適應證，做好健康 指導，還需關注常見的不良反應，如泌尿生殖道感 染、血糖不高的DKA等[23]。

2.7 T2DM患者的基層教育與行為幹預　糖尿病患者確診後，應接受DSMES，以增長知識、技能和糖尿病自我管理能力[24]。作為患者生活方式管理的重要組成部分，通過健康的膳食品質、熱量限製和體力活動，減輕體重，以改善血糖 ;同時管理心血 管風險因素，以降低糖尿病相關並發症的發生風險。

2.7.1　目標　DSMES應以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價值觀，指導臨床決策。應將糖尿病患者作為血糖控製、健康獲益以及並發症預防的中心環節。糖尿病一經診斷即應開展患者教育，使患者充分認識糖尿病，具備自我管理能力。

2.7.2　形式　糖尿病教育應當是有計劃的、漸進式的，範圍廣泛、內容靈活，應符合臨床和患者心理需求，並與教育和文化背景相匹配，包括課堂式、小組式或個體化形式。小組式或個體化形式的針對性更強，更易於患者接受。包括以互聯網為基礎的社會 網絡、遠程學習、DVD內容和移動APP等技術輔助工具，對於生活方式幹預和預防糖尿病是有用的。

2.7.3　內容　基本課程的主題可窄可寬，內容可淺 可深[25-28]，方法靈活多樣，但必須包括糖尿病預防的內容 ：糖尿病的自然病程 ;糖尿病的臨床表現 ; 糖尿病的危害及如何防治急、慢性並發症 ;個體化 的治療目標 ;個體化的生活方式、幹預措施和飲食 計劃 ;規律運動和運動處方 ;飲食、運動、口服藥物、胰島素治療及規範的胰島素注射 ;自我血糖監測(self-monitoring of blood glucose，SMBG)、 血糖測定的意義和相應幹預措施 ;口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧 ;特殊情況應對措施(如 疾病、低血糖、應激和手術);女性糖尿病患者妊 娠前必須有計劃，並全程監護 ;糖尿病患者的社會 心理適應。

2.7.4　施教時機　把握4個關鍵時機 ：T2DM確診時 ;糖尿病年度病情評估時 ;新出現影響自我管理的複雜因素時 ;護理方案發生改變時。

2.7.5　基層醫生的基本責任　應向所有糖尿病患者提供個體化的醫學營養治療。應告知超重和/或肥胖的T2DM患者減重的健康獲益，鼓勵並督促患者參與包括飲食替代在內的強化生活方式管理的項 目 ;告知患者體力活動能改善血糖控製，鼓勵所有 T2DM患者增加體力活動 ;鼓勵並幫助患者戒煙。

2.8 T2DM患者的日常隨訪與處理

2.8.1　隨訪方式　基層醫生可根據患者實際情況建議其采取門診就診隨訪、社區上門隨訪、電話或遠 程可視等方式隨訪。

2.8.2　隨訪內容和頻次　建議按照基本公共衛生的 要求，定期、規律、係統地隨診能確保醫務工作者在接診糖尿病患者時，有機會發現患者目前存在或潛在的與生活方式、血糖控製、心血管危險因素、 糖尿病並發症或糖尿病有關的任何問題(表10)。

2.8.3　日常評估　對首次來基層醫療機構的40歲以上居民，以及要求檢測血糖的居民或患者，檢測其空腹血糖或隨機血糖(Ⅰ類)。初診時需評估的項目(表11)若在基層醫療機構無法完成，可列為登 記項目 ;建議患者至上級醫院完成後，回基層醫療 機構複診時登記結果(Ⅰ類)[29]。

2.8.4　非急/危症者繼續基層評估與處理

2.8.4.1　首次血糖篩查居民 (1)空腹血糖≥ 5.6 mmol/L(但< 7.0 mmol/L) 或隨機血糖≥ 7.8 mmol/L(但< 11.1 mmol/L)：應 定期複查，每3 ～ 6個月檢查1次 ;或建議轉診至上 級醫療機構行OGTT。 (2)空腹血糖≥ 7.0 mmol/L或隨機血糖≥ 11.1 mmol/L ：轉診至上級醫療機構或A級或以上基層全科醫生，進行糖尿病確診、分型評估，並製訂治療方案。

複診糖尿病患者 (1)空腹血糖≥ 7.0 mmol/L或隨機血糖≥ 11.1 mmol/L ：審查治療方案、患者服藥依從性及是否 有藥物不良反應 ;審查SMBG，是否血糖波動大， 或大多數血糖不達標 ;審查糖尿病並發症或合並症 進展情況。如治療3個月以上血糖仍不達標，應轉 診至上級醫療機構調整治療方案。 (2)空腹血糖< 7.0 mmol/L或隨機血糖< 11.1 mmol/L ：審查治療方案、患者服藥依從性及是否有 藥物不良反應 ;審查SMBG，是否血糖波動大，或 存在低血糖;審查糖尿病並發症或合並症進展情況。 若有新增症狀或基層醫療機構處置存在困難或存在 風險，應轉診至上級醫療機構調整治療方案。

3　全程管理2型糖尿病的轉診製度與基層醫生分級授權

3.1　基層糖尿病患者轉診製度與轉診標準

3.1.1　轉診原則　基層醫生是基本醫療資源的實踐者，合理地向其他醫療機構轉診患者，確保全民享有優質醫療服務，是實現其社會價值的重要原則。患者安全性是至關重要的核心原則。基層醫生必須認識到自身能力和局限性，發揮基層醫生和專科醫 生各自優勢以及二者間的協同作用，確保患者全程 安全和治療有效，最大限度地增加醫療服務的便利 性和可及性，盡最大可能減輕患者的經濟負擔[30]。

3.1.2　轉診(轉出)類型　擇期轉診患者可轉診至專科醫院或綜合性醫院，以就診便利性為原則 ;需緊急處置患者應轉診至綜合性醫院，以病情需要性為原則。

3.1.3　雙向轉診標準[31]

3.1.3.1　上轉至二級及以上醫院的標準 (1)需明確診斷和分型者：初次發現血糖異常， 病因和分型不明確者 ;或治療過程中，需要再次分型診斷者;兒童和年輕(年齡< 25歲)糖尿病患者， 尤其懷疑特殊類型糖尿病時 ;妊娠和哺乳期女性血 糖異常者。 (2)血糖及其他危險因素控製不佳或出現嚴重 藥物不良反應者：血糖、血壓、血脂長期治療(3～6 個月)不達標者 ;反複發生低血糖者 ;血糖波動較大，基層處理困難或需要製訂胰島素強化治療方案 者 ;出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。 (3)急性和慢性並發症需要緊急處理者 ：糖尿病急性並發症 ：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴意識障礙者(糖尿病酮症 ;疑似為DKA、高滲高血糖綜合征或乳酸性酸中毒);糖尿病慢性並發 症(視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或周 圍血管病變)確診、治療方案的製訂和療效評估在 基層醫療機構處理有困難者 ;糖尿病慢性並發症導 致嚴重靶器官損害需緊急救治者(急性心腦血管疾 病、糖尿病腎病導致的腎功能不全、糖尿病視網膜 病變導致的嚴重視力下降、糖尿病外周血管病變導 致的間歇性跛行和缺血性症狀、糖尿病足等)。 (4)其他：診斷明確、病情平穩的糖尿病患者， 應由專科醫生進行1次全麵評估 ;基層醫生判斷患 者合並需上級醫院處理的任何情況或疾病。

3.1.3.2　下轉至基層醫療衛生機構的標準 (1)初次發現血糖異常，已明確診斷和製訂治 療方案且血糖控製比較穩定。 (2)糖尿病急性並發症治療後病情穩定。 (3)糖尿病慢性並發症已確診、製訂了治療方案且病情已得到基本控製。 (4)經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控製達標，①血糖達標 ：空腹血糖< 7.0 mmol/L，餐後 2 h血糖< 10.0 mmol/L ;②血壓達標 ：收縮壓/舒張 壓< 140/80 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa);③血脂達標 ：低密度脂蛋白膽固醇(low density lipopr otein-cholesterol，LDL-C)< 2.6 mmol/L，或他汀 類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。 (5)醫患雙方均同意轉診的其他情況。

3.1.4　糖尿病急症轉診前的基層處置[31]

3.1.4.1 DKA (1)臨床表現 ：意識障礙、深大呼吸、呼出氣 有爛蘋果味。 (2)轉診前處理 ：急測血糖水平通常在16.7 ～ 33.3 mmol/L或超出血糖儀檢測範圍，急測血酮(或 查尿酮體，無條件時);0.9%氯化鈉溶液快速靜脈 滴注並維持小劑量胰島素(4 ～ 6 U/h);保持呼吸 道通暢 ;急救車就近轉診至綜合性醫院。

3.1.4.2　高滲高血糖綜合征 (1)臨床表現 ：意識障礙、脫水、低血壓。 (2)轉診前處理 ：急測血糖水平通常達到或超 過33.3 mmol/L或超出血糖儀檢測範圍 ;急測血酮 (或查尿酮體，無條件時);0.9%氯化鈉溶液快速 靜脈滴注並維持小劑量胰島素(4 ～ 6 U/h);保持 呼吸道通暢 ;急救車就近轉診至綜合性醫院。

3.1.4.3　低血糖 (1)臨床表現 ：意識障礙或有或無、饑餓感、 四肢濕冷、心率增快、低血壓。 (2)轉診前處理：急測血糖≤ 2.8 mmol/L(≤ 50 mg/dl)可幫助診斷 ;輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解 ;若反複出現症狀者，應在監護下轉 診至綜合性醫院 ;重者應靜脈推注50%葡萄糖40 ml， 症狀緩解後，應在監護下由急救車轉診至綜合性醫院。

3.2　基層醫生糖尿病管理能力培訓、考核定級與分級授權

3.2.1　基層醫生能力培訓　糖尿病醫療服務的目標 在於確保盡可能及早發現疾病 ;消除疾病症狀，達到最佳的血糖控製，避免過度低血糖和高血糖 ;預 防和延緩糖尿病並發症的發生，盡早給予針對性治 療，將心血管危險因素及其影響降至最低 ;通過提 供適宜的教育和心理支持，使患者擁有對抗疾病的自信和能力，在自身疾病管理中發揮最大的作用。

因此，提供糖尿病醫療服務需要團隊的努力，基層醫生在其中發揮非常重要的作用。經過糖尿病專科醫生持續規範化培訓和定期考核合格的基層醫生， 可以特別授權其為T2DM患者提供高質量的初級衛 生保健服務[4]。

3.2.1.1　培訓基層醫生　培訓基層醫生參與糖尿病管理是專科醫生的主要職責之一。 (1)通過國家(當地)衛生健康委員會或其授權的行業學(協)會，組建基層醫生糖尿病綜合管理教育委員會，製訂並落實基層醫生規範化培訓和 定期考核項目[30]。 (2)持續規範培訓基層醫生糖尿病管理，提高糖尿病“醫防融合”診療水平。 (3)定期考核基層醫生糖尿病綜合管理能力，並對通過培訓和考核的基層醫生進行分級與資質授權。

3.2.1.2　基層醫生知識拓展 (1)熟悉T2DM綜合管理流程原則。 (2)熟悉降糖藥物特性，包括機製、效果與安 全性。 (3)熟悉降糖目標個體化原則。 (4)理解血糖分層管理和糖尿病綜合治療目標。

3.2.2　基層醫生考核定級與分級授權

3.2.2.1　基層醫生考核定級與分級授權　應由國家 (當地)衛生健康委員會或其授權的行業學(協)會 實施(Ⅱb類)。

3.2.2.2　基層醫生考核定級　根據其所接受專科培訓程度，將基層醫生分為C、B、A和S級(表1)。C 級指所有未經糖尿病專科培訓的基層醫生 ;B級指 經糖尿病“ 三基”( 基礎知識、基本理論和基本技 能)培訓，考核合格者;A級指達到B級能力基礎上， 再經過至少6個月糖尿病專科“ 跟師教育”考核合 格者;S級指達到A級能力基礎上，基層實踐≥ 3年， 且持續專科培訓者(Ⅱb類)。

3.2.2.3　分級授權原則與規定(Ⅱb類) (1)糖尿病診斷與分型、藥物治療聯合方案製 訂，原則上由專科醫生實施 ;授權A級與S級基層 醫生，在有條件的基層醫療機構開展糖尿病診斷與 分型工作。 (2)糖尿病篩查和糖尿病隨訪是C級基層醫生 的日常主要工作，僅可被動處方藥物治療。 (3)B級基層醫生授權主動處方降糖藥物，僅 當HbA1c ≤ 7.5%時，僅需單藥治療的患者，僅處 方低血糖風險低的藥物 ;篩查糖尿病及其並發症， 開展患者教育和隨訪是其日常主要工作。 (4)胰島素治療方案原則上必須由專科醫生製 訂。A級和S級基層醫生可啟用或調整基礎胰島素 治療方案 ;C級和B級基層醫生通常情況下僅可減 量或停用胰島素，除非經專門培訓與授權 ;胰島素 強化治療方案或啟用胰島素泵治療，應由專科醫生 製訂 ;糖尿病急症的胰島素緊急處置不受基層醫生 等級限製。 (5)所有基層醫生僅賦予主動處方國家或地區 基本藥物(基藥)的權限，但被動處方不受此限。 當“基藥”無法滿足患者治療需求時，建議向上級 醫院轉診，給予醫保覆蓋和衛生經濟學等評估後調 整治療方案。 

4　基層糖尿病全程管理與質量持續改進

4.1　目的　係統性、批判性回顧基層醫生自身的 醫療行為，著眼於改善臨床實踐效果、質量和糖尿病患者保健的成本效益。考核基層醫生總體臨床治 療效果，基於對糖尿病分級診療服務規律的、可持 續的量化評估(表12)[32]。 (1)考核前提供基層醫生所需要的技能、人員 (包括培訓)和資源。 (2)考核涉及的人員：基層醫生和糖尿病患者。 (3)考核內容 ：包括醫療資源提供的利用，關 注醫生惰性和患者依從性，臨床診療過程和結果。 (4)確定考核目的 ：改進、增強、確保或改變 現有臨床診療方案。 (5)考核需階段性、係統性進行。

4.2　改進　從考核和重要事件中獲得經驗與教訓， 結合高質量的循證指南更新，整合於常規保健中， 以幫助基層醫生更好地發揮分級診療和“醫防融合” 全程管理糖尿病的作用。

4.3　指標　基層醫生的考核指標包括ABC( 血糖、 血壓、血脂)達標率、患者滿意度、誤轉/漏轉率 和慢性並發症進展情況。