隨著循證醫學的不斷湧現，2022年在ESC年會上公布了最新的非心髒手術(NCS)患者心血管評估和管理指南。此次指南的更新，是以2014年版為基礎，立足新的循證醫學證據，對所有章節均做了修訂和更新，並增加了一些新的章節。

        2023年在第17屆東方心髒病學會議(OCC)上，來自上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院張瑞岩教授對2022ESC非心髒手術患者心血管評估和管理指南進行了精彩講解，本文梳理重點內容，以分享各位同道。

        一、臨床風險評估更加精準

        新指南建議，對於所有計劃接受NCS的患者都應進行充分的術前評估並適當選擇外科手術的類型和時間。在患者相關風險的評估中，新增了檢測到雜音、呼吸困難、水腫或外周水腫患者的術前評估要求。

        1)擇期非心髒手術相關內容

        在所有計劃接受NCS的患者中，建議提供準確的病史和臨床檢查;建議在術前進行風險評估，最好是在提出NCS的同時進行;如果時間允許，建議在NCS手術前進行CVD和CV危險因素的治療。對於接受血管或肺部手術的心血管風險高的患者，應考慮內鏡輔助手術。

        對於年齡小於65歲，無心血管疾病體征、症狀或病史的患者來說，有遺傳性心肌病家族史的患者，無論年齡和症狀如何，建議在NCS前進行心電圖和TTE檢查。對於45～65歲無體征，症狀或CVD史的患者，在進行高危NCS前應完善心電圖和生物標誌物檢查。

        2)對於新出現瓣膜雜音，胸痛，呼吸困難或周圍水腫患者的術前評估

        對於新發現瓣膜雜音和心血管疾病症狀或體征的患者，建議在NCS前進行經胸心髒超聲檢查。對於新發現的有臨床意義的病理性雜音的患者，建議在高危前NCS進行經胸心髒超聲檢查。對於新檢出雜音但無其他心血管疾病體征或症狀的患者，在中度和高危NCS前應考慮胸心髒超聲檢查。

        如果患者有胸痛或其他提示可疑冠心病的症狀，建議在NCS前進行進一步的診斷檢查。如果需要急診NCS的患者同時有胸痛或其他提示可疑冠心病的症狀，建議采用多學科會診來選擇患者總風險最低的治療方法。

        對於呼吸困難和/或外周水腫患者，除非明確非心源性水腫，否則在NCS前應進行心電圖和N末端B型利鈉肽原/B型利鈉肽(NT-proBNP/BNP)檢測。對於呼吸困難和/或周圍水腫和NT-proBNP/BNP升高的患者，建議在NCS前進行經胸超聲檢查。

        3)年齡小於65歲，無心血管疾病體征，症狀或病史的患者

        對於有遺傳性心肌病家族史的患者，無論年齡和症狀如何，建議在NCS前進行心電圖和TTE檢查。對於45～65歲無體征，症狀或CVD史的患者，在進行高危NCS前應完善心電圖和生物標誌物檢查。

        同時，新版指南將NCS圍手術期心血管風險評估分為手術與患者兩部分。同時，不推薦使用單一工具進行絕對風險水平的計算用於知道決策，推薦基於臨床標準進行決策。

        二、術前風險評估工具更加豐富

        關於術前風險評分，指南建議可作為手術相關和患者相關風險因素評估的附加或替代方法，進一步術前檢查的選擇標準應該是基於臨床標準判斷，而不是基於具體評分特征。

        1)做功能力評估和體能狀況評估

        對於年齡≥70歲，計劃接受中高危NCS的患者，應考慮使用有效的篩查工具進行做功能力評估。對於中、高危NCS的患者，應考慮根據自我評估的兩層樓梯攀登能力調整風險評估。

        2)經胸心髒超聲

        對於體能狀況較差和/或NT-proBNP/BNP較高，或在高危NCS前發現到心髒雜音的患者，建議采用心髒超聲，以便采取降低風險的策略。在高危NCS發生前，疑似新發心血管疾病或無法解釋的體征或症狀的患者應考慮經胸心髒超聲。

        體能狀態差，ECG異常，NT-proBNP/BNP高，大於1個臨床危險因素者，中危NCS術前可考慮經胸心髒超聲。另外，為了避免延誤手術，可考慮在術前經胸心髒超聲時，由超聲專家進行心髒超聲聚焦(FOCUS)檢查。

        3)負荷顯像

        對於無症狀，做功能力差，既往行PCI或CABG的患者，在發生高危NCS前應考慮進行負荷顯像。

        4)冠脈造影

        對於疑似慢性冠脈綜合征CCS或生物標誌物陰性的NSTE-ACS患者，如果在臨床診斷為冠心病的可能性低至中等，或不適合進行無創功能檢測的非緊急，中，高危NCS患者，應考慮冠脈CTA來排除冠心病。

        三、圍手術期風險降低策略

        新版指南的圍手術期風險降低策略部分包括了術前心血管危險因素及幹預、心血管用藥、圍手術期抗栓藥物調整、術前血栓預防及患者血液管理5部分。

        本指南主要針對圍手術期抗血小板治療和口服抗凝劑做了修訂和調整，新增內容如下:

        1)對於接受高出血風險手術(如顱內、脊椎神經外科或玻璃體視網膜眼部手術)的患者，建議術前中斷阿司匹林治療至少7天。

        2)當需要緊急手術幹預時，建議立即中斷NOAC治療。

        3)在使用NOAC的患者的非輕微出血風險手術中，建議使用基於NOAC化合物、腎功能和出血的中斷方案。

        4)在輕微出血風險的手術和其他出血容易控製的手術中，建議在不中斷OAC治療的情況下進行手術。

        5)在使用NOAC的患者中，建議在穀水平(通常在末次給藥後12-24h)進行輕微出血風險手術。

        6)推薦LMWH作為UFH的替代方法用於橋接在MHV(機械瓣)和高手術風險患者中。

        與抗血小板藥物相似，新版指南對於不同情況下NCS圍手術期NOAC調整的時間節點做出了詳細整理，製作成內容直觀的時間軸圖表，解決了實際臨床決策中的常見複雜問題。