眾多麻醉中，心胸麻醉對麻醉醫師的技術水平有著極高的要求。而遊刃有餘的掌控麻醉，則是每個麻醉醫師的追求。對於善於用藥的麻醉醫師來說，血管活性藥物是手中最重要的利器之一。

        α腎上腺素受體的藥理學：

        1、突觸後a腎上腺素受體介導外周血管(動脈及靜脈)收縮，尤其在當其與神經源性去甲腎上腺素(NE)結合時，α腎上腺素受體的選擇性激活在降低心率的同時提高心肌收縮力。

        需要說明的是，這種正性肌力作用僅能在體外實驗或冠狀動脈直接給藥，避免外周血管效應幹擾時被觀察到。

        2、通過負反饋調節，前突觸神經元上的α腎上腺素受體下調NE的釋放。腦組織的α腎上腺素受體激活可降低交感神經係統興奮性，使血壓下降(注射可樂定時)並產生鎮靜作用(如，靜脈注射右旋美托咪定)。突觸後α腎上腺素受體，使血管平滑肌收縮。

        3、藥物相互作用

        (1)與利血平的相互作用：利血平會消耗神經細胞內NE,長期使用導致其處於去神經增敏狀態。由於NE的耗竭，間接擬交感神經藥表現為效果減弱，同時由於受體的上調，直接或混合擬交感神經藥的藥效會顯著增強。通過這一解釋，再次提醒因利血平暫停麻醉的必要性。

        (2)三環(或四環)類和抗抑鬱藥與可卡因的相互作用：前兩類藥物阻止兒茶酚胺在接頭前神經元的重吸收，使得受體處兒茶酚胺增加。擬交感神經藥與這類藥物合用時可能會造成極為嚴重的不良反應，其程度甚於被廣泛重視的單胺氧化酶(MAO)抑製藥合並用藥的不良反應。因此，如果這類患者必須合用擬交感神經藥，小劑量直接激動藥是最佳的選擇。

        4、特異性藥物：

        (1)選擇性激動藥：

        對於去氧腎上腺素，我們需要了解如下內容：

        1、去氧腎上腺素是一種人工合成的非兒茶酚胺藥物。

        2、作用機製：選擇性激活α腎上腺素受體，但少有β受體效應，主要促使小動脈收縮。

        3、消除：再分布後被單胺氧化酶快速代謝;無甲基轉化酶代謝。

        4、優點：短時效(短於5min)，在低SVR的狀態下增加大腦、腎髒及心髒的灌注壓。去氧腎上腺素用於低血壓患者，可在不改變心肌收縮力的情況下增加冠狀動脈灌注壓，大體上不增加心肌氧耗。在缺血狀態下心肌收縮力下降，應用去氧腎上腺素有時可通過增加冠狀動脈灌注壓提高CO。這個特點使其適用於CAD、肥厚性主動脈瓣下狹窄、法洛四聯症或主動脈瓣狹窄患者的低血壓糾正。

        5、缺點：由於後負荷增加，繼而可能引起每搏量(SV)及CO下降;可能增加肺血管阻力(PVR);可能降低腎髒、腸係膜及指端的灌注。反射性的心動過緩通常不嚴重，可給予阿托品處理。去氧腎上腺素罕見引起冠狀動脈、乳內動脈、橈動脈及胃網膜動脈側支循環的痙攣。(乳內動脈起自於鎖骨下動脈，一般情況心髒搭橋所經常使用的動脈。沿胸骨側緣外側1~2厘米處下行，居於上6肋軟骨和肋間內肌的深麵，胸橫肌和胸內筋膜的淺麵。至第6肋間隙處分為腹壁上動脈和肌膈動脈兩終支。)

        6、適應證：

        • 由外周血管擴張、SVR低引起的低血壓。

        • 用於室上性心動過速(SVT)的患者，去氧腎上腺素升高血壓並反射刺激迷走神經，可同時終止低血壓及心律失常。

        • 用於逆轉法洛四聯症急性發紺發作時的右向左分流。

        • 用於低血容量血症補充容量前的臨時處理;但是，對於除CAD(或肥厚性梗阻性心肌病)以外的患者，正性肌力藥物(如腎上腺素)通常是更好的選擇。總的來說，應用血管收縮藥物不應視作處理低血容量血症患者的有效措施。

        7、途徑：靜脈輸注(中心靜脈通路更佳)或靜脈注射。

        8、用法：

        • 劑量：靜脈輸注：0.5~ 10微克/(kg·min);靜脈注射：1~ l0微克/kg，按需遞增(某些外周血管閉塞的患者可能需要更大劑量以升高SVR);法洛四聯症患兒：起始劑量5~50微克/kg靜脈滴注。

        • 稀釋：靜脈輸注：通常10~15mg溶於250ml液體中(40或60微克/ml);靜脈注射：稀釋到40~ 100微克/ml。

        • 使用去氧腎上腺素維持血壓時可聯用硝酸甘油，可在基本不增加心肌氧耗的同時增加心肌氧供。

        • 去氧腎上腺素用於糾正大部分CAD或主動脈瓣狹窄患者短期血管過度擴張，是血管收縮藥物的首選。

        總結臨床要點：去氧腎上腺素可用於低SVR相關的低血壓，但僅作為低血容量的臨時處置。

        (2)混合激動藥：

        ①多巴胺：參看《心胸麻醉學》“七、正性肌力藥”部分。

        ②麻黃堿：

        1、麻黃堿是一種植物源性生物堿，具有擬交感神經效應。

        2、作用機製：溫和的α、β1、β2腎上腺素受體直接激動藥;間接促神經源性NE釋放。

        3、消除：5~ 10min靜脈注射;不經單胺氧化酶或甲基轉化酶代謝;經腎髒排泄。

        4、優點：

        • 易於滴定使用，極少發生過度反應。

        • 靜脈滴注給藥作用持續時間短(3~ 10min);肌內注射給藥最長持續1h。

        • 僅有少許致心動過速傾向。

        • 不減少胎盤血流;孕婦安全。

        • 可糾正交感神經切除術相關性血容量不足，以及用於腰麻或硬膜外麻醉後導致的外周血管阻力降低。

        5、缺點：

        • 隨著內源性NE消耗，效果逐漸下降。

        • 與MAO抑製藥或可卡因合用有致惡性高血壓的風險。

        • 多次給藥產生耐藥性(因此很少持續輸注給藥)。

        6、適應證：

        • 適用於低SVR或低CO、心率緩慢導致的低血壓，特別是腰麻或硬膜外麻醉的患者。

        • 用於補充循環血量的血容量不足之前的臨時處理。特別需要注意的是，使用血管收縮藥物不應作為血容量不足的最終處置。

        7、給藥途徑：靜脈注射、肌內注射、皮下注射或經口。

        8、用法：

        • 麻黃堿劑量5~ 10mg靜脈滴注，根據需要重複或增加劑量;25 ~ 50mg肌內注射。

        • 麻黃堿可方便地用注射器稀釋，並靜脈注射給藥。

        • 麻黃堿起效迅速，便於滴定用藥，麻醉過程中可於外周血管給藥。

        去甲腎上腺素(NE)、左旋去甲腎上腺素：

        1、NE是最主要的生理性節後交感神經遞質;由腎上腺髓質及中樞神經係統(CNS)神經元釋放。

        2、作用機製：

        • 直接的腎上腺素α1、α2及β1受體激動作用。

        • 在體外NE是比多巴酚丁胺強得多的腎上腺素β2受體激動藥;在體內發揮腎上腺素β2受體作用有限。

        3、消除：基於再分布，神經攝取，及被單胺氧化酶或甲基轉化酶代謝。

        4、優點：

        • 直接腎上腺素受體激動藥，對β1受體的效能與腎上腺素相同。

        • 收縮外周血管床，使血流向大腦和心髒再分布。

        • 較強的腎上腺素α1和α2受體激動效應;在去氧腎上腺素無效時可能有效。

        5、缺點：

        • 降低器官灌注：腎髒、皮膚、肝髒、腸道及指端缺血的風險。

        • 心肌缺血的風險;增加後負荷及心率;心肌收縮力可能增加、不變或降低;可能誘發冠狀動脈痙攣。

        • 肺血管收縮。

        • 心律失常。

        6、皮下注射可能引起皮膚缺血壞死。

        7、適應證：

        • 當需要增加SVR時用於收縮外周血管(如膿毒性休克或體外循環後的“血管麻痹”時)。

        • 強心並需同時增加SVR時。

        • 需要增加SVR，但去氧腎上腺素無效時。

        8、給藥方式：僅能通過中心靜脈注射給藥。

        9、臨床使用：

        • 常用起始輸注劑量：15~ 30ng/(kg· min)靜脈滴注(成人);常用劑量範圍30~300ng/(kg·min )。

        • 盡量短時間使用;注意患者可能出現少尿及代謝性酸中毒。

        • NE可以與血管擴張藥(如硝普鈉或酚妥拉明)合用，以拮抗其α效應但保留其β效應。但若無須縮血管效應，建議更換其他藥物。

        • 術中處理嚴重右側心力衰竭(RV)的時候，可經心房引流管泵注NE至左心房，同時吸入NO或予硝普鈉靜脈注射。NE經左心房首先於外周血管大量代謝，之後才進入肺循環，避免潛在的升高PVR的可能。

        總結臨床要點：腎上腺素是一種不依賴於內源性NE的α1、α2、β1及β2受體直接激動藥。在左心室擴張合並心肌缺血的情況下，腎上腺素在一定程度上能夠增加冠狀動脈灌注壓，緩解缺血。

        ⑤與MAO抑製藥的相互作用：

        1、MAO對NE、多巴胺及血清素具有脫氨基催化作用。因此，MAO抑製藥治療嚴重抑鬱的機製是抑製兒茶酚胺的分解，提高大腦內兒茶酚胺的濃度。使用間接腎上腺素激動藥或呱替啶的患者同時使用MAO抑製藥，可能會導致危及生命的高血壓危象。

        一般來說，酰胺型MAO抑製藥需要術前2~3周停藥，非酰胺型需提前3~10d停藥。司來吉蘭(10mg/d或更低劑量)較其他MAO抑製藥，較少發生不良的藥物相互作用。

        2、聯用間接擬交感神經藥(如麻黃堿)，最大的風險在於導致高腎上腺素狀態。因為在使用MAO抑製藥時，此類藥物引發的神經元內儲存的NE釋放量增加。由於多巴胺也具有誘導NE釋放的機製，因此與MAO抑製藥聯用時起始劑量需謹慎。

        3、對於使用MAO抑製藥的患者，純粹的直接激動藥更為適合，如腎上腺素、NE、異丙腎上腺素、去氧腎上腺素、血管升壓素及多巴酚丁胺。必須要注意的是，所有的血管活性藥物的使用均需要在血壓、心電監護(ECG)下小劑量謹慎使用。