作為新型口服抗凝藥，利伐沙班已廣泛用於靜脈血栓栓塞性疾病的預防與治療。根據ACC.20 / WCC會議3月28日公布的國際VOYAGER-PAD試驗結果，與僅接受阿司匹林治療的患者相比，接受下肢血運重建並接受利伐沙班加阿司匹林治療的外周動脈疾病(PAD)患者的主要不良四肢和心血管事件發生率更低。該研究同時發表在《新英格蘭醫學雜誌》上。

        馬克·博納卡(Marc P. Bonaca)等人，隨機分配了6564名接受下肢血運重建術的PAD患者，服用利伐沙班2.5 mg每日2次加阿司匹林，或安慰劑加阿司匹林。該試驗在34個國家/地區的534個中心進行，時間從2015年7月至2018年1月。

        利伐沙班組共3286例患者，安慰劑組3278例。患者的中位年齡為67歲，女性占26%。基線時，糖尿病患者占40%，高脂血症患者占60%，冠心病占32%。

        PAD病史方麵，95%患者有跛行，35%血運重建和6%截肢。中位踝臂指數為0.56。嚴重肢體缺血是血管重建的指征，占23%，跛行指征占77%。手術血管重建術占35%，血管內或雜交手術占77%。

        利伐沙班組的主要療效指標為急性肢體缺血，因血管原因的大麵積截肢、心肌梗塞(MI)、缺血性中風或心血管死亡的綜合結果，利伐沙班組為508例，安慰劑組為584例患者。利伐沙班組Kaplan-Meier估計的三年發病率為17.3%，而安慰劑組為19.9%(危險比[HR]為0.85; 95%置信區間[CI]為0.76-0.96; p = 0.009) 。六個月的絕對風險降低為1.5%，一年為2.0%，三年為2.6%。

        主要安全性結果——根據心肌梗塞溶栓(TIMI)分類定義為大出血——利伐沙班組62例、安慰劑組44例(HR, 1.43; 95% CI, 0.97-2.10, p=0.07)。

        次要安全性結果——國際血栓形成和止血協會定義的大出血——利伐沙班組和安慰劑組發生率分別為5.9%和4.1%(HR, 1.42; 95% CI, 1.10-1.84; p=0.007)。

        根據這項研究，與單獨使用阿司匹林的人群相比，利伐沙班顯著降低了急性肢體缺血、血管原因導致的重大截肢、MI、缺血性中風或心血管死亡的風險。

        此外，研究人員指出，利伐沙班的益處在治療早期就很明顯，並且在主要亞組(包括患有嚴重肢體威脅的局部缺血患者)中隨時間推移是一致的，並且減少了計劃外的下肢血運重建的需求。盡管利伐沙班增加了ISTH的大出血，但嚴重出血事件並未明顯增加。

        “我們發現在外周動脈介入治療後添加低劑量利伐沙班顯著降低了PAD中我們最擔心的並發症，即急性肢體缺血、重大血管截肢、心髒病發作和中風。這種益處不僅在早期就發現了，而且隨著時間得以保持，”該研究的主要作者博納卡說。“這些數據提供了有效降低風險的抗血栓治療方案的證據，盡管出血率較高，但總體風險收益仍然非常有利，並且可能對患者的生活產生深遠影響。”

        添加氯吡格雷無益處

        根據3月29日在ACC.20 / WCC上進行的一次突破性臨床試驗會議期間發表的VOYAGER-PAD亞組分析，在血運重建時向利伐沙班和阿司匹林方案中添加氯吡格雷並不能帶來額外的臨床益處。

        對於該預先確定的亞組分析，威廉·R·希亞特(William R. Hiatt)等人將一半的患者在血運重建時隨機分配了接受氯吡格雷的治療，時間長達6個月。接受氯吡格雷的患者接受血管內手術的可能性(90.7%)高於手術治療的可能性(9.3%)。

        中位隨訪28個月後，在服用利伐沙班的患者中，加用氯吡格雷對降低主要肢體或心血管並發症風險的15%無效。接受氯吡格雷的患者有2.7%發生了TIMI大出血，而未接受氯吡格雷的患者為2.6%。氯吡格雷組1.67%的患者發生了輕微的TIMI出血事件，而未服用氯吡格雷的患者為1.26%。

        此外，在服用氯吡格雷的患者中有6.5%發生了ISTH大出血，而未服用氯吡格雷的患者中發生率為5.4%。在服用和不服用氯吡格雷的患者中，顱內出血的發生率不高且相似。

        研究人員得出結論，無論患者是否也服用氯吡格雷，利伐沙班和阿司匹林的益處是一致的，但是氯吡格雷增加了出血的風險。 “我們發現，在這種[臨床]環境中，下肢血管重建術治療有症狀的PAD患者，在利伐沙班和阿司匹林基礎上添加氯吡格雷並不能提供進一步的益處，但是增加了出血風險，因此使用它的理由還不充分。”