新近發表的一項研究顯示，與DPP-4抑製劑相比，磺脲類降糖藥與基礎胰島素可顯著增加糖尿病患者心血管事件風險(原文參見：JAMA Network Open. 2018;1(8):e186125.doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6125)。

        這項回顧性隊列研究共納入132737例2型糖尿病患者，主要研究終點為啟用二線降糖藥物治療後首次心血管事件發生率，包括充血性心力衰竭、卒中、缺血性心髒病、外周動脈疾病。結果顯示，與DPP-4抑製劑相比，GLP-1激動劑、SGLT-2抑製劑和噻唑烷二酮類降糖藥發生心血管終點事件的風險相似，但磺脲類藥物和基礎胰島素治療的患者心血管事件發生率分別增高36%與103%(見下表)。該研究結論認為，對於經過二甲雙胍治療後血糖不能得到滿意控製的患者，應該優先選用新型降糖藥物(GLP-1激動劑、SGLT-2抑製劑或DPP-4抑製劑)。

        無獨有偶，不久前發表的一項包括77000例2型糖尿病患者的觀察性研究也發現(BMJ2018; DOI:10.1136/bmj.k2693)，應用磺脲類藥物治療後心肌梗死發生率增加了26%，全因死亡率增高28%，嚴重低血糖事件更是大幅度增高，缺血性卒中與心血管死亡也呈現逐一定增加的趨勢。

        這些研究再次引起我們的深入思考，我們降糖治療的最終目的是什麼?是為了降低血糖、使血糖水平恢複正常或接近正常，還是為了減少高血糖相關的靶器官損害、改善患者生活質量、延長患者壽命?其答案很簡單，我們治療糖尿病的目的不僅僅在於糾正異常的血糖參數，更重要的是降低糖尿病相關心腦腎靶器官損害的發生以及與之相關的死亡和殘疾。如果一種藥物隻能降糖但不能減少靶器官損害的發生、甚至會對預後產生不利影響，那麼這種藥物的臨床應用價值就值得商榷了。

        目前我們已經擁有更多種降糖藥可供選擇，特別是SGLT-2抑製劑與GLP-1激動劑不僅能夠有效降糖，更能夠降低2型糖尿病患者大血管事件風險。DPP-4抑製劑與糖苷酶抑製劑雖未被證實減少大血管並發症發生率，但因其良好的安全性使他們在臨床應用亦日趨廣泛。

        這些理念在剛剛頒布的美國糖尿病學會2019年糖尿病診療標準中也得到了充分體現。該指南建議，對於合並心血管疾病的2型糖尿病患者，應將具有心血管獲益證據的降糖藥(SGLT-2抑製劑或GLP-1激動劑)作為治療藥物之一(Amongpatients with type 2 diabetes who have established atheroscleroticcardiovascular disease, sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors, orglucagon-like peptide 1 receptor agonists with demonstrated cardiovasculardisease benefit are recommended as part of the antihyperglycemic regimen)。對於需要注射降糖藥物的患者，應首先考慮GLP-1激動劑而非胰島素(In most patients who need the greaterglucose-lowering effect of an injectable medication, glucagon-like peptide 1receptor agonists are preferred to insulin)。

        當然，由於價格方麵因素，這些新型降糖藥物的普遍應用還有一定難度，但隨著時間的推移，降糖藥物的格局必將發生根本性變化，以降低血糖為核心的治療理念終將被摒棄。

        (河北省人民醫院 郭藝芳)