上周門診，來了一個58歲(54歲絕經)的王女士。

        “你有沒有感到什麼地方特別疼痛?”我問。

        “沒有，但我總感到整個腰背部、兩側肋部和肩部酸痛，特別是走路時間長了更痛，渾身不舒服……”

        “你這種疼痛就屬於典型的骨質疏鬆性疼痛，做個骨密度就可明顯診斷。”我說。

        “聽說有一種一年打一針的藥，我能用嗎?”

        “額，這要抽血檢查後才能決定，”我說，“無評估不治療嘛!”

        並非每位女性在絕經後5年內出現骨質疏鬆

        與預料的一樣，王女士的雙能X線吸收法骨密度測定示，腰椎1-4骨密度T值為-2.5(見截圖1)，診斷為骨質疏鬆。

        眾所周知，女性進入絕經期後，體內雌激素迅速下降，破骨細胞活性增加，骨質丟失加快，就容易誘發骨質疏鬆[1]。但是絕經後女性的骨質是一個逐漸丟失的過程，並非每位女性在絕經後5年內會出現骨質疏鬆。

        最近，我們調查了37例(平均年齡為54歲)絕經後5年內女性的雙能X線骨密度檢查結果，上述絕經後女性均未接受過雙膦酸鹽類等抗骨質疏鬆藥物治療，結果發現骨質疏鬆僅6(16.21%)例、骨量減少12(32.43%)例、骨量正常19(51.35%)例。

        醫生思考：王女士54歲絕經，應該說是正常的，但她絕經後4年就發現了骨質疏鬆，卻是為何?

        追問病史後發現，患者年幼時即體弱多病，20多歲時出現支氣管哮喘，長期使用激素類平喘藥物，最近2年使用的是布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑(Ⅱ)(其中每吸含糖皮質激素布地奈德320微克)，病情嚴重到“隻有出氣沒有進氣”時，也使用過甲強龍針等藥物。

        可能有人會說，選擇使用平喘類吸入劑時，吸入激素的劑量很小，但是糖皮質激素對骨骼不存在安全劑量。國外早有研究表明持續6年的吸入治療，也會導致患者骨量丟失[2]。

        由此可見，王女士之所以在絕經後4年就發現患有骨質疏鬆，固然有絕經後雌激素下降的因素，但最主要的原因是王女士在近30年使用激素平喘過程中，不注意骨質疏鬆的預防所致。

        醫生思考：我為什麼不給王女士開具她想用的抗骨質疏鬆藥物?

        並非每位骨質疏鬆患者需要接受唑來膦酸治療

        雙膦酸鹽類藥物是目前治療絕經後骨質疏鬆和糖皮質激素性骨質疏鬆的最常用的藥物，其中又以唑來膦酸注射液(5毫克，1年靜脈滴注1次)和阿侖膦酸鈉(70毫克，每周服用1次)最為常見。

        王女士是否需要接受唑來膦酸治療，就要看她的血清骨轉換標誌物水平。

        從圖2中可以看出，王女士血清I型膠原羧基端肽β特殊序列(CTX)水平較低(205.6pg/ml)。血清CTX是反映骨質丟失快慢的重要指標，一般來說，如果絕經後女性血清CTX超過300 pg/ml，可以考慮使用雙膦酸鹽類藥物，而且CTX越高，骨密度增高越快，疼痛緩解越明顯[3]。

        患者從未使用過雙膦酸鹽類藥物，且其血清CTX水平較低，提示患者近期骨質丟失不快，即使使用唑來膦酸，其疼痛症狀也不會明顯緩解。同樣道理，其他抗骨吸收藥物，對該患者也基本無效。

        醫生思考：王女士有骨質疏鬆且其血清CTX水平較低，應該選擇什麼藥物?

        並非一定要到椎體骨折後才想到使用促成骨藥物

        如果王女士沒有明顯腰背疼痛，骨密度檢查又沒有骨質疏鬆，那麼她隻需注意平衡膳食、多喝牛奶、堅持鍛煉，服用鈣片和維生素D即可。但患者有明顯腰背疼痛，又有骨質疏鬆，此時就需要選擇促成骨藥物特立帕肽。

        特立帕肽是目前促骨形成的代表性藥物，它能重建已丟失的鬆質骨，刺激皮質骨及骨小梁生長，明顯增加骨量，從而降低新發骨折的風險，特別適合像王女士這樣的絕經後女性骨質疏鬆患者使用[4]。

        但從國內特立帕肽的使用情況來看，多是患者反複出現椎體骨折後，醫師才想到使用特立帕肽[5]，其實特立帕肽需要盡早使用。國外早有研究表明，絕經後女性骨質疏鬆患者接受特立帕肽治療後，其腰部和總髖部骨密度的增加，隨年齡增加而逐漸減少[6]。