類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一個經典的風濕性疾病。對於它也有很多經典的描述。比如，我們常常說RA是一個對稱性關節病變。但是，RA真的一定是對稱性的嗎?

        類風濕關節炎一定是對稱性關節病變?

        一，經典分類標準裏有「對稱性 」這一要求

        在2010年新的RA分類標準前，我們最常用的是1987年美國風濕病學會(American Rheumatism Association, ARA)頒布的類風濕關節炎分類標準。其內容如下：

        1. 晨僵至少持續1小時(病程≥6周)。

        2. 3個或3個關節區腫≥6周。

        3. 腕,掌指或近端指間關節炎中,至少有一個關節腫脹(病程≥6周)

        4. 對稱性關節炎病程≥6周

        5. 類風濕結節

        6. 類風濕因子陽性

        7. 放射學改變：放射學改變必須包括骨質侵蝕或受累關節有明確的骨質脫鈣。

        對稱性這一標準深入人心，甚至成為醫學院考試時鑒別是否為RA的要點之一。但RA病人真的都是對稱性關節受累嗎?

        經典的風濕病學參考書《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》在其老的版本裏曾這樣描述RA的臨床特征：

        回顧病史時，病人往往能描述最先受累的某個關節，然後迅速進展到其他關節。在疾病的早期，不對稱關節受累是常見現象。

        實際上《Kelley 》這一段描述還是討論經典的RA發病特征。RA發病類型裏還有「單關節炎」起病的，雖然最終會走向對稱性關節受累，但走向對稱性的時間限普遍較長。

        也就是說對稱性固然是RA的特征，但這並不是早期RA的特征。

        類風濕關節炎一定是對稱性關節病變?

        二，經典分類標準的問題

        回顧1987ARA標準來源，我們就知道其問題頗多。

        當年， 美國多個風濕病專家挑選了他們自己認為的「類風濕關節炎」病人共262個人，同時選擇他們認為的不是類風濕關節炎的262個「非類風濕關節炎」的「風濕科其他病人」。然後他們做對比，從而擇出了1987標準。

        但這個標準存在一些問題：

        1，專家認定的262個類風濕關節炎病人的平均病程太長：7.7年。基本沒有早期RA。如果照搬該標準也就很難早發現類風濕關節炎。

        2，對照的262個病人並不是健康人，而是有病的風濕科病人，比如紅斑狼瘡等。這也導致不太可能早期診斷類風濕關節炎。

        3，診斷標準製定出來是給人用的，製定標準的專家和使用標準的臨床醫生之間的差異很大，不同臨床醫生之間的差異也很大。所以，製定出來的診斷標準一定要在臨床醫生用過之後，才能知道好壞，這在統計學上稱為前瞻性組外驗證(prospective out-group validation)。

        然而，1987年RA分類標準並未經過組外驗證。也就是說，臨床醫生在應用這個分類標準診斷RA時，得到的診斷不一定和製定這個標準的專家們的結論一致。

        類風濕關節炎一定是對稱性關節病變?

        三，新標準拋棄了對稱性要求

        隨著RA治療的進步，我們有更強大的治療手段來保護關節不被破壞。這對RA的診斷提出了更高的要求。更早期的診斷出RA則可以盡可能避免關節的破壞，更好保護關節功能。

        如果還沿用1987標準則不可能實現早期診斷的目的。於是就有了2010年新分類標準。

        類風濕關節炎一定是對稱性關節病變?

        新分類標準拋棄了對稱性要求;其目的就是盡早診斷類風濕關節炎，避免延誤診斷。

        作為風濕科醫生，我們需要了解新分類標準。也需要了解新分類標準出台的背景。隻有了解背景，我們才能充分理解、把握新分類標準：為更好更早的診斷出類風濕關節炎。

        如果還死守對稱性關節受累特征，必然會延誤類風濕關節炎的診斷，不利於類風濕關節炎的預後。