69歲女性因車禍致左肘部外傷，以“左肱骨遠端骨折”收入院治療。患者合並有類風濕關節炎、骨質疏鬆，分析認為最佳治療方案為人工肘關節置換術。該患者術後功能較好，其中一個關鍵操作步驟不同於經典文獻中描述的將屈伸肌總腱縫至肱三頭肌的內外側緣上。欲了解如何重建屈伸肌總腱的止點，詳見以下病例——

        【病例介紹】

        患者，女性，69歲。患者入院前5天因車禍致左肘部外傷，當即感左肘部疼痛劇烈，伴活動受限。傷後3小時就診於當地醫院急診，行X 線檢查提示：左肱骨遠端粉碎性骨折，予以石膏外固定。為進一步診治，5天後就診於北京大學人民醫院急診，以“左肱骨遠端骨折”收入院治療。既往高血壓病病史12年，口服藥物治療，血壓控製在125/75mmHg 左右;24年前診斷類風濕關節炎，現口服愛若華治療;1年前診斷骨關節炎，口服氨基葡萄糖等藥物治療。查體：左肘關節腫脹明顯，局部壓痛明顯，左肘關節因疼痛活動受限，皮下可見大麵積瘀斑。雙手呈尺偏畸形。輔助檢查：X 線片(急診)：左肱骨遠端粉碎性骨折 。

        【診斷要點】

        患者外傷史明確，結合查體及X 線檢查，考慮右肱骨遠端骨折診斷明確。X 線片為肘關節正側位片，為更加清晰的明確骨折分型，入院後進一步行肘關節三維重建CT 檢查(圖2‐1‐14)。通過分析考慮為AO分型的C2 型骨折，該患者患有類風濕關節炎24年，X 線片提示肱骨近端骨小梁結構變細、減少、間隙增寬，考慮該患者同時合並有骨質疏鬆症。

        【治療原則】

        患者骨折類型為AO 分型的C2 型骨折，同時患者合並有類風濕關節炎、骨質疏鬆，分析認為最佳治療方案為人工肘關節置換術。

        患者入院完善相關術前檢查，無明顯手術禁忌，於入院12天後在臂叢麻醉下行左肱骨遠端骨折人工肘關節置換術。

        麻醉成功後患者取右傾臥位，腋下墊枕。取左肘後正中稍偏向鷹嘴內側切口，長約15cm。逐層切開皮膚、皮下組織，顯露尺骨鷹嘴，探查左肱骨內上髁，並顯露尺神經，適當向兩側剝離，並以橡皮條牽開保護。切開鷹嘴尺側筋膜剝離，部分切斷肱三頭肌止點及肱三頭肌尺側肌間隔。見髁間骨折粉碎，分次將全部髁間骨折塊全部取出，脫位肘關節，部分咬除髁間窩背側骨皮質顯露肱骨髓腔。置入髓腔導針，連接肱骨截骨標尺並行髁上截骨，以髓腔銼處理髓腔。於尺骨鷹嘴基底部以磨鑽開髓並適當截除部分鉤狀鷹嘴關節麵，髓腔探針及遠端髓腔銼逐一探查尺骨髓腔並適當擴髓。取尺骨髓腔銼進一步擴髓，分別置入肱骨及尺骨假體試模，複位後連接，屈伸肘關節，見活動度良好，緊張度適中。取出試模，衝洗髓腔，於肱骨遠端內外側皮質上鑽孔，並分別引2 號不可吸收縫線穿過骨孔備用。混合骨水泥，先後注入肱骨及尺骨髓腔，置入Zimmer 肱骨(4IN﹒Smal)及尺骨(4IN﹒Extra Smal)假體並打實。清理溢出的骨水泥，待骨水泥完全凝固，切開肱三頭肌腱外側緣，複位人工肘關節，並插入鎖扣連接。被動活動肘關節活動順暢無摩擦感，活動度可達0°～110°。以此前肱骨遠端內外側皮質上的留置縫線分別縫合前臂屈、伸肌總腱，重建其於肱骨遠端的止點。前置尺神經，衝洗傷口，留置傷口負壓引流，逐層縫合傷口，無菌敷料加壓包紮。

        患者術後第2日移除傷口引流管，行X 線檢查示假體位置良好 。在術後第2天開始不提重的主動活動，並使用頸腕吊帶保護3周，不做任何活動度的強力訓練，最初3個月內所提物體重量不得超過0.5kg，以後患肢所提重量也不得超過2.5kg。

        【隨訪結果】

        患者術後6個月右肘關節被動活動VAS疼痛評分0分，主動活動VAS疼痛評分1分;患者對手術的滿意度評分為10分(0～10分，0分為一點也不滿意，10分為絕對滿意)。屈伸活動範圍15°～135°，Mayo 評分為良(90分)。未發現假體鬆動或假體周圍骨折等並發症發生，術後功能良好 。

        彩圖2‐1‐16 術後肘關節功能像

        【經驗教訓】

        肱骨遠端骨折屬於複雜的關節內骨折之一，近年來提倡通過切開複位內固定和早期的功能鍛煉進行治療，但切開複位內固定的結果對於老年患者並不像年輕患者那樣令人滿意。Kamineni 等提出全肘關節置換治療肱骨遠端骨折的適應證為：年齡大於65歲，基本上不做劇烈活動，骨質疏鬆明顯，骨折粉碎難以複位和固定。符合上述標準的Gusti lo Ⅰ型開放骨折也可以行一期肘關節置換。其禁忌證為：化膿性感染以及汙染嚴重的Gusti lo Ⅱ、Ⅲ型開放骨折。由於肘關節假體的早期類型均為表麵置換假體，無法應用於肱骨遠端骨折，隻有當半限製型假體尤其是Coonrad‐Morrey 假體，出現並得到大量應用時，全肘關節置換術才成為治療肱骨遠端難治性骨折的成熟技術。本例患者為肱骨遠端骨折，AO 分型為C2 型，同時合並有類風濕關節炎，遂一期行全肘關節置換術。

        行半限製型Coonrad‐Morrey 假體手術時，有一些事項需要注意：

        1﹒肱骨遠端6cm內的粉碎骨折均可以接受肘關節置換，但肱骨遠端骨缺損最多不能超過8cm。

        2﹒尺神經常規前置。

        3﹒顯露過程中保留肱三頭肌的鷹嘴附著處的大部分止點。顯露尺骨冠狀突基底以免擴髓時鑽透尺骨皮質。

        4﹒提供充分的假體‐骨水泥界麵。

        5﹒因屈肘時容易導致軟組織卡壓，同時會造成假體‐骨水泥界麵的應力增大，故肱骨柄不要向近端插入太深。

        6﹒肱骨內外髁剝離下來的屈肌總腱和伸肌總腱腱膜應縫合於肱三頭肌腱遠端接近止點處的內、外側，防止腕關節屈伸和握力減弱。

        本例患者術後功能良好，未發現假體鬆動或假體周圍骨折等並發症發生。在進行全肘關節置換術時，要預防感染、尺神經麻痹、假體周圍骨折、假體鬆動等並發症的發生。本例患者雖缺乏遠期療效的隨訪，但近期結果較滿意。總之，對年齡較大、骨質疏鬆明顯、骨折粉碎難以複位和固定、關節麵破壞嚴重的患者，一期肘關節置換術可取得良好的療效。

        【專家點評】

        該患者術後功能較好的兩個關鍵操作步驟：一是保留了肱三頭肌腱在尺骨鷹嘴上的附著，而前麵3例患者都是重建的肱三頭肌腱止點;二是在肱骨遠端內外側皮質上重建了屈伸肌總腱的止點，這一做法不同於經典文獻中描述的將屈伸肌總腱縫至肱三頭肌的內外側緣上。

        應用肘關節置換治療複雜肱骨遠端骨折的手術較為複雜，即使對於那些經驗豐富的外科醫生來講也麵臨巨大的挑戰。沒有一個一成不變的標準手術方案適用於所有的骨折，必須根據每例患者的不同情況作出個體化的分析，正確而靈活地調整手術方案以達到良好的效果。充分的術前準備，術中輕柔操作，盡量保護軟組織血運，選擇合適的假體並將假體盡可能地按照解剖關係植入，良好的重建是手術成功的關鍵。

        該病例術前準備完善，三維重建CT 檢查將肱骨遠端骨折的形態清晰完整的展示在我們麵前。通過良好的術前評估，選擇了適當的治療方式。手術方案也充分考慮到了該病例的特點，降低了並發症發生的可能性，同時有利於術後的早期功能鍛煉的開展。