在婦產科的臨床診斷治療中，從來沒有完全正確的烏托邦，但是，我們必須高度重視和避免診治的陷阱，最大限度地保障患的安全。為什麼會出現陷阱?如何避免陷入?怎樣繞開誤區?減少差漏、預防並發症、降低病率和死亡率、正確認識診治中出現的問題、精心製定策略、審慎采取措施，這就是本文要闡述的內容。

        一、診治多深淵，步履如薄冰

        醫學有兩大特點是局限性和風險性。醫學是研究人類或人體自身的生命科學，而人類和(或)人體的未知數最多。風險性在於臨床醫學是在活的人體上施行檢查、診斷和治療的，多數是有創的。診斷的風險是誤漏與創傷;用藥的風險是毒副作用、劑量耐受差異和過敏;手術風險是麻醉、出血、損傷、感染等並發問題。醫學的局限性在於認知的局限，對人體最基本認識的解剖學肇於16世紀;醫學的局限性還在於方法的局限，100年前沒有輸血、沒有抗生素、沒有真正的麻醉。而認知總是相對的，或者是片麵的，有時是錯誤的，正如哲學家Richard Rorty(1931—2007年，美國)所說，真理不過是我們關於“什麼是真的”的共識，這一共識不過是一種社會和曆史的狀態，而並非科學和客觀的精準原貌(準確性)。因此，涉及臨床診治的誤差幾乎是難免的。一項調查表明，總的誤診率可達30%，特別是在門診，故有學者認為，不應有“門診誤診率”一詞，因為門診隻是全麵檢查、診斷的過程或階段，特別是傳染病、腫瘤、結核、子宮內膜異位症(內異症)等。誠然，經過入院後全麵深入檢查、會診或有經驗醫師的處理，應使誤診率降至10%以下。也應強調，即便診斷不完全準確，但處理的大致方針適宜可行也是難能可貴的。

        治療策略和方法上的局限性或曆史階段性問題屢見不鮮，典型的事例是1949年諾貝爾醫學獎獲得者莫裏茨(Egas Moniz, 1874—1955年, 葡萄牙)提出的前額葉腦白質切除術治療躁狂型神經病，1942—1952年間有萬餘例患者接受手術後出現嚴重並發症，才不得不停止這種治療。婦產科學曆史上也有兩個悲劇：一是孕期應用乙烯雌酚造成的所生女嬰後來罹患陰道腺病，或發展為陰道透明細胞癌;另一是應用沙利度胺(其他名稱：反應停)而致短肢畸形(海豹胎)。這些診治在當時都被認為是合理或正確的，無人質疑，約定俗成。

        隨著時間的推移，問題得以暴露，才發現原來的治療方法或措施是不適宜的，甚至是錯誤的。也許勿需追究或難以確認誰是始作俑者，我們共同咽下這些苦果，而記得它們不可複至。誠如不去采摘美麗而又有毒的蕈類，因為曾為此付出過沉重的代價和得到過慘痛的教訓。

        二、重視病史詢問和物理學檢查，正確認識實驗和技術的應用

        回顧現代醫學的發展和成就，可以認為，100年以前，醫學的重點是對人體的認識;100年以來，醫學的突破是對疾病的認識。近年來，又有醫學模式的變化，即從經驗醫學轉為實驗醫學。又有兩個特征突現：一是強調尋求證據，以證據行事，所謂循證醫學;另一是新技術、新方法的湧現，可謂層出不窮，應接不暇。講究循證固然是不錯的，強調證據是為了更好的臨床實踐，決策也基於證據，但證據還不是決策，決策還要有其他的考量因素，如資源、法律、經濟等社會因素，以及倫理、道德、價值等人文因素。臨床經驗是證據的來源，有時甚至是實踐和決策惟一能夠依靠的證據。一個沒有臨床經驗的人，即使十分熟悉證據，依然沒有辦法給人看病。一個有證據，又有經驗的人，如若不考量或忽視其他社會與人文因素，也難以達到理想的診治效果，甚至可能出現醫患糾結。

        現今，醫學發展快速，技術繁複先進，卻應特別重視病史詢問和普通的查體，醫學前輩張孝騫曾說過：“事實上，50%以上的病例能夠從病史中得到初步診斷和診斷線索，30%的病例單純通過查體可以得到診斷，而單純通過化驗檢查得到診斷的不過20%”。正像林巧稚教授所說，“臨床醫師一定要走到患者床邊去，做麵對麵的工作，單純地或僅僅依賴於檢驗報告做醫師是危險的”。

        我們要結合病史、症狀、體征、查體情況，參考各種儀器檢查、實驗室化驗(包括先進的檢驗)結果，全麵分析，方可下診斷、作結論、定處理。因為輔助檢查技術本身也會不完善、其認知也會不充分、對技術的認識和掌握也會不適宜。這些都可能造成誤導、誤治。因此，我們要正確認識、正確對待、正確理解、正確應用新技術。

        三、培養正確的思維觀念和思維方法，強化人文意識和哲學理念

        正確的診斷和處理來源於正確的決策，正確的決策來源於正確的思維觀念和思維方法。在思辨、考慮和決策時，正確的思維觀念和思維方法可以避免使我們陷入誤區。這些思維誤區是：主觀性和隨意性，盲目性和偏向性，局限性和悖背性，機械性和乏辨性，純科學性和非人文性……凡此種種，都令醫師思想僵化，認識片麵，發生診治錯誤。

        在討論思維觀念和方法時，一個重要的原則是理論聯係實際，特別是青年醫師要把書本上或上級醫師講述的理論知識在實踐中加以印證，轉化為自己的經驗和技能，須知“書本上典型的描述卻是臨床上最不典型的”。比如常見的異位妊娠，臨床表現的描述是：停經、陰道流血和腹痛三大症狀，但在門急診所遇到的異位妊娠，30%無明確停經史，10%～20%沒有明顯的腹痛，陰道流血是少量的不規則的。有經驗的醫師要想到異位妊娠、敏銳的醫師會捕捉到有意義的病史和不典型的症狀，進而做相應的檢查、考慮和處理，如果隻是機械地與教科書的描述“對號入座”，有人估計異位妊娠的誤診率可高達40%!

        為避免臨床診治誤入陷阱，必須強調醫學或醫療中的人文理念，敬畏生命、敬畏醫學、敬畏患者。一方麵，我們深切領會到，醫師有“特權”進入人體，那是神聖、莊嚴和要極端負責任的，現今尤其要注意現代技術投下的數字化、去感情化和離床化陰影;另一方麵，醫師又要善於與患者及其家屬進行充分的溝通與交流，能夠或善於交流是診斷、治療及醫學發展之必須，是醫療糾紛防範的關鍵環節，也是醫德的重要體現。

        四、領悟警句箴言，保障醫療安全

        這裏收集的警句、箴言是醫學思想、醫療實踐的凝煉與結晶，是用醫師的心血和患者的生命澆注和鑄塑的，作為本文的總結和尾聲，與讀者分享、共勉。其中多數是作者本人的感受和揣摩，其餘均有被引之出處。

        (一)醫學真諦與弊端

        醫師給患者所開的第一張處方應該是關愛。

        醫學實踐的弊端在於：曆史洞察的貧乏，科學與人文的斷裂，技術進步與人道主義的疏離。——威廉·奧斯勒

        臨床工作的三條基線是：心地善良，心路清晰，心靈平靜。——威廉·奧斯勒

        作者注：心地善良即關愛患者的職業精神;心路清晰即思維與決策的職業智慧;心靈平靜即沉穩、認真與耐心的職業作風。

        珍視自然的每一種狀態，是尊重科學，是客觀地看待科學。科學不是萬能的。認識無限，而我們認知的程度和探索的範圍總是十分有限的。

        患者是醫師真心的老師!我們在臨床工作中總是如臨深淵，如履薄冰。——張孝騫

        作者注：我們要敬畏生命：生命屬於每個人，隻有一次而已;敬畏患者：患者把生命交給你，所以患者是你的老師;敬畏醫學：醫學是未知數最多的瀚海，要窮其一生去探索。

        醫師是在拯救病患中磨煉自己靈魂的高尚職業。包括各種難治的病，各種難處的人。

        避免儀器檢查把醫師與患者隔離開來，避免臨床醫師的“離床化”傾向，這在正確處理疑難病例中尤為重要。

        患者該多麼需要睿智的醫學體恤者，有時是治愈，常常是幫助，卻總是慰藉;患者該多麼需要理解貧困的醫學和乏術、無力的醫師。

        我們都有保存生命的期望和樂趣，但我們都需要理解、耐心和安靜。

        也許我們不缺乏相應的知識和技術，或者我們太看重知識和技術了，而職業洞察、職業智慧和職業精神則相形見絀或者空洞而蒼白。

        醫師同行之間，無論院內外、上下級，也要相互尊重。

        尊重別人，也是尊重自己，尊重實際。相互指責就是相互拆台。尊重別人不意味著為誰隱瞞缺陷，而是為了更好地彌補缺陷。

        原諒別人的愚鈍和過失，欣賞別人的智慧和成功。

        (二)思維觀念與誤區

        也許不是我們學習的少，而是實踐的不夠;也許不是我們實踐的少，而是思索的不夠;也許不是我們記憶的少，而是忘卻的多。

        技術是要有人來認識和掌握的。無論技術如何先進、如何完美、如何高超，如果對其理解有限、認識偏頗、掌握不當，依然不能體現其先進、完美和高超，甚至滑向其反麵。

        有時，要把問題複雜化，以探尋其細微;有時，要把問題簡單化，以提挈其綱領。

        沒有失誤也可能失敗， 沒有失誤並不意味著成功。沒有錯誤就等於完美無缺?何況不犯錯誤的醫師是從來沒有的。

        對有些“病”沒有必要采取什麼方法去治療;沒有確鑿的證據說明什麼方法有效;也許不治療比用什麼方法去治療更好;也許最好的方法是不去治療。

        一個成功的手術，決策占75%，技巧占25%。臨床決策的基本原則是：(1)充分的事實和證據;(2)周密的設計和方案;(3) 審慎的實施和操作;(4)靈活的應急和應變;(5) 全麵的考量和考慮。

        我們應該做到有100%的適應證而實施手術，事實上,術前正確診斷能達到70%就屬於上乘。

        好的外科醫師相信他所看見的，差的外科醫師看見他所相信的。

        “專家就是對一般人所知者知之甚少，而對一般人所不知者知之甚多的人”。對於醫師，應該當專家，但首先要有多學科或多亞專業的全麵深厚根底，才會有發展。不要過早地進入一個狹小的領域;不要急於做專家，做專家的機會很多，做專家的路很長。

        當我們的缺點不暴露時，我們很容易忘記它們。 ——(法)拉羅什高科

        (三)實踐箴言與陷阱

        外科手術，一半是技術，一半是藝術。隻有技術，沒有藝術，手術難以盡善盡美;隻有藝術，沒有技術，手術又不能成功。而統帥技術和藝術的是哲學，沒有哲學，手術便失去了方向，沒了靈氣。

        破壞是單純的，而建設是各種各樣的，而且是複雜的……

        僅僅說某種疾患適合某種手術，是不夠的，因為這裏忽略了兩個人：醫師和患者。應該是這個患者及其所患的疾病適合某種手術，還有施行這一手術的醫師。這四項因素完全符合，才是最適宜的選擇。

        微創不僅僅是一種方式，而是一種觀念,一項原則。所謂“微創”也可以變成“巨創”。經開腹、經陰道與經腹腔鏡三種方式應該揚長避短、相輔相成。一個醫師應該掌握各種手術方式，又善於形成自己的特長。

        我們都想把工作做好，當我們工作做得非常多的時候，我們所遇到的危險就像工作做的非常少的時候一樣多了。

        在犁過並收獲後的馬鈴薯地裏，我們總可以挖出遺留的馬鈴薯(用農夫的話借喻於子宮多發性子宮肌瘤剔除術)。

        成熟的外科醫師知道什麼時機應該手術,什麼情況要擴大手術範圍，什麼時候適可而止。隻有辯證，才能應付裕如，遊刃有餘。

        為了半打純屬良性的腫瘤而切除年輕婦女的子宮，不啻一次外科手術的徹底失敗。——(英)邦尼

        我們不能，也不應該用一種方式完成所有的婦科手術;不能，也不應該要求所有的婦科醫師用一種方式施行任何手術。

        不論過去，抑或現代及將來，不論年輕醫師，抑或比較有經驗的醫師，甚至外科技術專家，都有不同遭遇危險的機會，或者會遭遇不同的危險。

        十年磨一劍，百歲難成仙。

        如果說，外科解剖刀就是劍，那麼外科醫師就要把自己的生命精華都調動起來，傾力鍛造，像幹將、莫邪一樣，把自己煉就和熔鑄進劍中……