Q7.心源性栓塞患者，溶栓嗎？

　　“非溶栓禁忌，但效果差、易出血”

　　張茁教授認為，心源性栓塞雖非溶栓禁忌，但效果較差、易出血。此外，心源性栓塞發病通常較快，出血性梗死相對較多，符合溶栓條件者相對較少。

　　“適合溶栓，但應關注出血性轉化，更嚴格把握適應證”

　　樊東升教授認為，雖然此類患者重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓後出血風險高，效果差，但絕非禁忌；但對於已接受抗凝治療的患者，不考慮溶栓。

　　畢齊教授則分析了一項屍檢研究結果。該研究對來自左心耳的血栓進行病理分析，結果顯示栓子纖維蛋白原成分較多，從這一角度而言，更適合rtPA溶栓。此外，已有證據顯示，心源性栓塞患者溶栓後也可有相當程度的獲益。畢教授還提及，心源性栓塞出血轉化率較高（約18%~60%），應更加嚴格把握適應證，對平時服用華法林的房顫患者不考慮溶栓。

　　武劍教授也提及腦梗死出血轉化率約8.5%~30%，資料顯示心源性栓塞出血轉化率更高，但真正血腫轉化率並不高，而周邊滲血或小血點較多。但目前尚無亞組分析證實心源性栓塞出血風險較其他原因卒中高多少，但隨機對照試驗均未將其排除，故心源性栓塞所致卒中患者可溶栓。

　　王少石教授指出，最初臨床研究將心源性栓塞排除在溶栓適應證外，後認為依據不足。心源性栓子脫落後經血管走行，黏附了血小板等很多物質，溶栓可能有效，所以心源性栓塞溶栓適應證被列入指南。在我國，似乎心源性栓塞患者出血概率高，這與診斷不足有關，許多患者未被確診，被確診的往往症狀嚴重，所以被認為溶栓療效不好。臨床應遵循指南，根據患者個體情況進行分析，對臨床確診心源性栓塞的患者，應更加嚴格把握適應證，如血壓、時間窗等，可能獲得更好的療效。

　　“影像學判定須慎重仔細”

　　董可輝教授提示，臨床在對此類患者進行影像學判定時要慎重仔細，將CT調至窄窗（20 HU或30 HU）有時對判定超早期病灶較好。有時左心耳栓子可能為不同期栓子；栓塞與大血管狹窄機製也可能不大相同，後者有代償，而栓塞很快，可能2小時就形成病灶，不能形成側支，此時雖在3小時內，但已並非細胞毒性損害，而是血管源性損害。

　　“與患者溝通，權衡利弊”

　　北京協和醫院李舜偉教授亦同意心源性栓塞所致卒中並非溶栓禁忌。然而，考慮溶栓出血性轉化較多，必須與患者或家屬充分溝通，使他們了解心源性栓塞易引起出血性轉化及溶栓藥物可能導致出血，要請患者或家屬仔細權衡利弊，以免引起不必要的糾紛。

　　Q8.是否需探討“適宜國人”的rtPA劑量？0.6 mg/kg可行嗎？

　　“經驗表明0.6 mg/kg可行，但需多中心研究支持”

　　樊東升教授指出，日本提示0.6 mg/kg劑量溶栓有效的研究結果發表後，他們也作了一些研究，在80多例患者中使用0.6 mg/kg劑量，觀察表明療效同樣較好，但並非隨機對照試驗，不能據此作出結論。0.6 mg/kg降低了患者花費，可能更符合中國國情。樊教授認為，從經驗看，使用0.6 mg/kg劑量可行，但尚缺乏中國人數據支持，應組織多中心隨機對照研究比較2種劑量，進一步證實較小劑量rtPA溶栓可取得同樣效果，且出血風險也較小，這對推動國內rtPA使用，最終取代尿激酶有重要意義。

　　“0.9 mg/kg已獲驗證，0.6 mg/kg缺乏證據”

　　王少石教授也提及他們科室周曉宇醫師曾發表的一項研究，彙總了1998年開始接受rtPA溶栓（0.6 mg/kg、0.7~0.8 mg/kg及0.9 mg/kg3組）的109例患者，結果表明與小劑量相比，0.9 mg/kg組患者預後相對更好，且出血轉歸未明顯增加。但該研究並非前瞻性多中心研究，故仍須進一步研究證實。王教授認為，0.9 mg/kg是經大型研究驗證、獲指南推薦的劑量，目前尚無依據支持0.6 mg/kg更適合中國人群。

　　張茁教授也認為，還是應按照指南推薦、使用0.9 mg/kg劑量，日本研究雖已提出使用0.6 mg/kg，但國內應開展相關研究，不宜直接推薦。

　　李舜偉教授認為，關於rtPA劑量，歐洲最初推薦1.1 mg/kg，美國推薦0.9 mg/kg，後歐洲也改為0.9 mg/kg，劑量在調整，不排除一項優秀的臨床研究證實0.6 mg/kg有效性的可能，但須政府支持。

　　“需要迫切找到答案”

　　武劍教授指出，從NINDS，到ECASSⅠ、Ⅱ、Ⅲ等幾項大型臨床試驗，基本均使用0.9 mg/kg。中國和日本人群有相似特點、但與歐美人群差距較大這一說法也不盡然，很多藥物（包括抗栓藥物等）均未按東西方差異使用中國人特有劑量，若對rtPA劑量進行區分，必須在充分證據基礎上推薦較小劑量。

　　樊東升教授就東西方人群差異指出，就基因多態性而言，中國與高加索人確有很大區別，可能造成藥代動力學的差異，日本探索較小劑量主要考慮並非費用，而是安全性。無論從安全性還是人群不同角度，這都是非常值得研究的問題，需要迫切找到答案。

　　Q9.尿激酶溶栓 更符合我國國情嗎？　　

　　從“九五”攻關結果，看尿激酶尷尬地位

　　畢齊教授分析認為，尿激酶在國內被廣泛使用主要基於2個原因：一是“九五”攻關結果在國內的推廣，很多基層醫院參加了試驗，影響深遠；二是費用較低，某些基層醫院仍在使用。

　　畢齊教授指出，我國“九五”攻關試驗得出的“尿激酶溶栓安全有效”結論不能否定，但應將藥物的花費與療效分別評價。就療效而言，尿激酶具有溶栓作用不容置疑，其問題主要是出血風險較大，故被停用，並提醒醫生予以注意。

　　王少石教授則分析了國際上並不認同尿激酶價值的原因，主要在於尿激酶增加出血風險非常明確，而我國的研究結果未能在國際學術期刊發表，主要原因是試驗設計並未符合隨機對照研究標準。

　　李舜偉教授也提及，尿激酶在“九五”攻關期間經過兩輪研究設計才取得一定的效果，但出血風險有所增加。文章未能在國際學術期刊上發表，目前隻有中國和日本真正在臨床上使用尿激酶。

　　“尿激酶雖符合國情，但不建議推廣”

　　樊東升教授認為，雖然尿激酶不是很理想的替代藥物，但確是現階段更符合中國國情的治療方式。很多基層醫院可能並無rtPA，如果再不建議其使用尿激酶，就會無藥可用。樊教授推薦，在有條件可同時選用尿激酶或rtPA的情況下，盡量使用循證醫學證據更充分的rtPA，當沒有rtPA時，尿激酶是可選藥物，但後者還需要更多的臨床研究加以證實。

　　張茁教授也認為尿激酶的使用是符合我國國情的選擇，2010年中國急性缺血性卒中診治指南中有對6小時內使用尿激酶靜脈溶栓的推薦，“九五”攻關研究結果顯示了其安全性和有效性，但個人仍持保留意見，雖然其使用不能回避，但不建議推廣。

　　王少石教授認為，與其過分倡導使用尿激酶，不如踏實進行相關研究，拿出證據。盡管尿激酶的療效不能被否認，價格也符合國情，但目前並不支持推進尿激酶在我國臨床的廣泛應用。

　　李舜偉教授指出，如果基層醫院沒有條件用rtPA的，可考慮應用尿激酶，但不要隨意應用。他提及曾讀到有將小劑量尿激酶與小劑量rtPA聯合應用的文章，稱“效果良好”，這不符合循證醫學原則。

　　注：NINDS美國國立神經病和卒中研究所的研究

　　       ECASS歐洲急性卒中協作研究