介紹

        我們在過去的幾年裏已經見證了膿毒症方麵一些變化。在2016年，歐洲重症監護醫學會及歐洲危重症醫學會定義製定特別小組基於序貫性器官功能衰竭評分(SOFA)發表了膿毒症定義的更新(膿毒症-3)，同時發布了一款新的評分方法(qSOFA)，用於床旁篩查膿毒症高風險因素。曾經明確而成熟的定義及指南現在變得不再如故。這些變化與膿毒症相關研究群體中逐漸出現的不確定性有關，包括：科研人員，臨床醫生及醫療保障體製。爭論的焦點是，提高膿毒症患者生存率可能僅僅緣於“稀釋”了“真正”的膿毒症患者樣本而做到的。三個期待已久的、多中心、隨機、對照臨床試驗(RCTs)發現基於指南的治療與“常規護理”比較並未獲得益處。

        這些進展使得許多臨床醫生體會到膿毒症治療規範不僅已經改變，而且我們缺乏隨機對照試驗數據來指導救治工作。當那些世界頂級專家被要求總結其幾十年來努力工作教授我們關於膿毒症的定義及治療方法時，他們總是反複地說：“早鑒別、早治療”。當我們問及如何識別一個患者得到完全複蘇時(如果有客觀數據可用時)，專家們總是回答說：“用你們最好的臨床評價方法”。而且，當我們討論qSOFA與全身炎症反應綜合征(SIRS)之間的是非曲直、膿毒症-3與膿毒症早期定義的比較，以及準確的流行病學特點等等時，使得一線臨床醫生和質量控製管理者倍感迷惑。

        膿毒症定義及治療的不確定性是具有挑戰性的。美國聯邦醫療保險與醫療補助計劃(CMS)中心目前已經認識到，對於膿毒症治療需要標準化----達到這個目標可能需要工作幾十年。CMS早期被稱為SEP-1，於2015年10月1日生效，並要求全美國醫院提交那些按照膿毒症聯邦醫療保險獲益的(表1)針對膿毒症早期集束化治療3小時、6小時數據----準確的說是有感染嫌疑，符合兩個或更多SIRS診斷標準，以及膿毒症誘導的髒器功能衰竭的證據(表2)患者。

        批評者警告說，CMS這一計劃存在許多缺陷，而且可能使得患者的救治更易於惡化(;表3)。觀點聚焦於膿毒症治療的不確定性(如，有限證據關於無休克膿毒症患者早期抗生素治療)以及SEP-1評價方法(如，“全或無”方法對集束化治療依從性進行量化;對於那些經過初始容量複蘇後仍頑固性低血壓患者，需要證據證明容量的地位及對組織灌注的評價)。然而，盡管沒有一種簡單的方法告訴我們是否應該為膿毒症患者提供治療質量管理，但是我們相信對於膿毒症治療有充足的證據和共識以支持對其進行評估。

        目前膿毒症的標準化治療

        作為臨床醫生，我們工作在一個並不完美的世界裏。盡管一些專家爭論說，膿毒症的國家計劃在獲得更好的數據和方法前應該暫停執行，我們並不讚同這一觀點。對於健康體係最好的方法是要麵對不完美的評價方法以及信息，而不是暫停膿毒症計劃----更別說我們關注的關於膿毒症治療不可否認的美好未來。

        膿毒症是個緊迫問題

        我們知道膿毒症是個費用高、死亡率高的疾病。保守估計，每年死於該疾病美國人超過150000(全世界5000000)。占全美醫院死亡率的1/3以上，醫療花費在美國急性疾病單病種住院費用中超過23億美元，確切的說有大量、需要持續治療的患者、家庭時隔不久離開了醫院。然而，對於公共意識在膿毒症方麵仍然很貧乏。與心血管急診事件比如心肌梗死及休克(即使是毫無經驗的人也了解其一般症狀)相比較而言，隻有一半的美國人知道膿毒症這個術語，隻有1/4美國人明確知道膿毒症的關鍵症狀。

        治療工作

        我們也知道，一如我們對膿毒症的理解不夠完善、缺乏RCT陽性數據指導治療，膿毒症死亡率隨著時間推移而增加----所以有些工作必須要做。病死率的下降歸因於發現膿毒症病例的下降----所謂的羅傑斯現象----但不全是這樣。一些研究仔細地調整了病例的時間順序，發現病死率事實上是增加的，現有的數據認為膿毒症質量改進計劃是可以且能夠實施的。

        關於落實良好的膿毒症治療中關鍵因素的共識

        SEP-1早期膿毒症集束化複蘇治療的核心包括乳酸水平監測、血培養的獲得、使用廣譜抗生素，以及起始乳酸水平升高的話應該重複的乳酸測定。低血壓患者應該給予30ml/kg的晶體液複蘇治療，如果液體複蘇後低血壓持續存在可給予血管加壓素。而且，如果患者在初始液體複蘇後仍然存在頑固性低血壓，血管加壓素是必須考慮的，容量評估及組織灌注情況必須記錄在案。

        除了再評價、記錄容量狀態及組織灌注水平之外，這些治療內容無一例外的包含在各機構製定的膿毒症集束化治療中，同時，也被強製作為2013紐約州立醫院膿毒症Royers共識中的組成部分。而且，這些數據那些初始治療內容具有明確的相關性：對於臨床懷疑存在膿毒症患者進行醫療衛生係統允許範圍內的乳酸測定、血培養、早期使用抗生素，以及對於低血壓和/或乳酸水平升高患者給予晶體液彈丸式治療，可導致死亡率的下降(;表4)。這一數據也支持中等乳酸水平患者的晶體液複蘇治療，而這些患者在SEP-1中定義為感染性休克。

        當然，許多患者臨床懷疑膿毒症還需要一些其他證據。但是，在現實工作中即使不是那麼完美，對所有懷疑膿毒症患者進行治療仍然因生存率的淨提高而獲得益處。(然而，就記錄容量狀態、組織灌注而言，我們同意批評者提出的通過這樣的實驗並不能得到確切結果的論點)。

        最近的一些早期目標指導治療的陰性實驗結果並不能改變我們對於膿毒症治療中關鍵措施的態度。盡管早期膿毒症程序化複蘇治療並不比PROCESS中31個高容量水平醫學中心(或那些參加PROMISE及ARISE研究的中心)常規治療好，入選兩個中心的患者均堅持早期使用抗生素，乳酸測定及液體複蘇。然而，我們實際從這些實驗中得到的是：(1)“常規治療”是過去十五年的努力逐步形成的，這些患者目前接受早期抗生素治療和液體複蘇治療----一般來說ProCESS患者在登記參加實驗前接受>21 ml/kg靜脈輸液治療;(2)患者在所有的實驗中壓倒性的獲得了膿毒症的關鍵治療—76% ProCESS患者在入組前接受了抗生素治療;(3)如果某一位患者未能提供獲得熟練地“常規治療”，那麼他/她將會接受基於ProCESS的標準化治療，而且，該患者治療的全程信息將傳遞到那些美國在液體複蘇方麵最有經驗的治療中心。

        結果監測不能代替過程監測

        醫療衛生質量的提高是基於組織結構、過程及結果的改進。因為我們的終極目標是降低膿毒症病死率，爭議在於我們是否應該授權醫院單獨報告膿毒症相關病死率。畢竟一個生命獲救了，但是醫院仍然因為未能采取一項得到推薦的關鍵性治療受到了處罰。難道獲救的生命不應該比被遺忘的治療措施更重要嗎?

        存在這樣一些原因使得單獨評估膿毒症相關性病死率並不是一項直接的解決辦法。首先，我們不能單純計算患者因膿毒症住院期間的存活及死亡人數。我們可以計算兩家醫院之間此類患者數的不同。我們假設對比兩家醫院之間的數據(圖1)。獲得那些死亡影響因素(年齡、性別、種族、慢性共患疾病數目及嚴重程度、獲得醫療保健、疾病嚴重程度、膿毒症病因學等;以及這些相關因素間非線性相關的因素)，調整不同住院患者群體以獲得一項公平的醫院膿毒症相關病死率的風險校對參數是不容易的，這就類似於在SEP-1中要求醫院彙報盡可能多的信息一樣不容易。

        其次，院內病死率往往因為一些出院操作技巧而出現偏差：一些醫院更樂於在患者死亡前緊急讓其出院，使得除了30天死亡率的院內死亡率下降。更糟的是，當患者不會很快獲得好轉，而且，最好的治療方法轉變為安慰性治療這一事實變得清晰時，患者獲得最大利益(使其獲得平靜的死去)與醫院業績評估(使患者持續生存時間足夠其轉至其他醫療機構)獲益之間愈發緊張。而且，盡管我們希望內科醫生能夠持續關注患者，我們仍然不能將其設計為擠壓患者最大利益的係統。目前，將集束化編碼整合到病死率中的最佳方法仍不明確。

        第三，過程和結果監測的自相矛盾導致兩者間的不一致。一家醫院可能提供最好的膿毒症治療，但是病人仍然會死亡。未提供最好的救治方法(醫院已經得到完全控製)統計數字超過死亡人數，而這樣的醫院最終沒有得到完全的控製?

        第四，我們並不知道“最佳的”膿毒症相關病死率。每兩到三個美國醫院死亡患者中膿毒症占了一個。常見死亡原因：各種慢性疾病，如惡性腫瘤及神經變性疾病。我們能阻止所有的膿毒症相關性死亡的想法是不切實際的。或者我們可以找到最理想的方法，因為測定膿毒症相關病死率發生率的方法仍不明確---換言之，膿毒症是某些注定即將死亡的一部分，但是不應該殺死那些應該生存下來的患者。相比之下，所有那些在醫院而沒有受到控製性治療的患者將早期得到最佳膿毒症治療。

        我們不僅僅是重複之前的失敗

        引用肺感染早期使用抗生素治療過程的平行監測，一些專家已經警告SEP-1可能存在過度使用抗生素、更積極的液體複蘇，以及突如其來的並發症，如艱難梭變菌感染。但是，這樣的對照對於那些存在潛在性膿毒症的患者來說低估了其風險。

        不同於那些單一感染的患者，那些可能患有膿毒症的患者(如，那些可能因感染導致髒器功能障礙或感染性休克)如果不使用抗生素的話很可能就會死於第二天淩晨。而且，患有這些疾病患者往往是我們非常關注的過度複蘇(那些患者心力衰竭或腎髒疾病終末階段)狀態，他們從膿毒症集束化治療中獲得大量好處----這一現象建議我們應該傾向於限製容量複蘇，這一方法可以激勵液體複蘇救治更多的生命。

        膿毒症療效評估確實能夠增加抗生素的使用，特別是對於那些抗生素陰性相關結局的患者(導致多重耐藥菌的出現，梭狀芽胞杆菌感染)來說。我們期待更好的方法能夠快速明確/排除感染，如同具有更好的證據指導患者獲得早期的使用抗生素，這樣我們就能在經過一段時間治療後感染仍未經證實情況下，通過停止使用抗生素以降低抗生素陰性相關後遺症出現風險;而且，也能夠限製那些明確為感染患者的治療時間。對於那些具有潛在導致患者髒器功能衰竭或休克患者，縮短抗生素使用時間比限製抗生素使用對於抗生素管理鎮者來說是個更好的辦法。

        質量評價的結構使我們獲得更好的快速治療方法

        要求醫院報告膿毒症相關結果是促進醫院建立必要結構以達到促進高質量膿毒症治療的目的，就其本身來說是重要的。急性心肌梗死病死率下降源於美國心髒病協會“遵循指南”質量提高創新計劃，在肌紅蛋白測定得到廣泛的應用前，我們關於急性心肌梗死的檢測存在嚴重的不足。而且，許多急性心肌梗死患者病死率的下降歸因於早期經皮介入治療，其往往發生於最終確診檢測之前。膿毒症同樣也可以刺激改進其合作計劃，這就要求他們提前科學的判定膿毒症的診斷與治療方法。

        我們不會坐等更好的診斷方法

        等待一個最好的(或甚至是比較好的)膿毒症定義是不現實的。我們一直在努力去定義這樣一種條件，源於醫學的曙光以及短時間內不大可能解決問題。我們知道“膿毒症不是一種疾病，而是一種不明確的病理學綜合征”，而且，“並不存在一種診斷檢測金標準”。正因如此，所有推薦的膿毒症定義都是不完全的、不完美的、感念化的以及令人向往的。事實上，我們並沒有一種金標準來決定患者是否存在感染。痕跡培養及抗生素醫囑在電子病曆中作為臨床工作的唯一記錄，不能區分膿毒症相關與非膿毒症相關髒器功能衰竭。

        我們可能處在分子生物學特性鑒定新時代的黎明時分，但取得成功仍然存在遙遠的距離和不確定性。與此同時，當前患者死於膿毒症可獲得最好的證據：乳酸的測量，血培養，早期使用廣譜抗生素，以及能挽救生命的液體複蘇治療。新的定義是最益於獲得的、基於科學現狀的，以及支持膿毒症有效集束化治療的。我們相信所有的醫院對於那些懷疑感染的患者治療上都能夠遵循這樣的治療過程。

        現在，很明顯，我們完全同意對孤注一擲的捆綁性治療以及過多的反複的監測采取明確的財政處罰，這些方法不大可能是正確的。但是，SEP-1的核心內容(乳酸測量、血培養、廣譜抗生素以及液體複蘇)是正確的，而且對於健康體係來說麵對有缺陷的方法時，不是離他而去，而是聚焦在如何能夠形成膿毒症治療的關鍵措施上。

        對於膿毒症成功提高治療水平，臨床醫生必須和自己的管理者保持思想的一致，而不是試圖挑戰這個係統。臨床醫生不會在強求他們一直進行高水準的測量指標及行為的變化的情況下工作，好像是在監管下工作----或創造。

        結論

        膿毒症是一種主要死亡原因。盡管我們辯論了膿毒症與感染性休克定義與治療的細微差別，良好的膿毒症治療核心方法是明確的，現實社會中實現膿毒症集束化治療能夠減少病死率。因此，我們相信對於健康係統來說最好的方法不是逃避----而是對於那些懷疑存在膿毒症的患者激勵他們，從而給於好的膿毒症治療。