為便於廣大讀者更有針對性地展開討論和促進《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》修訂工作，我們特邀北京大學醫學部莊輝院士擔任《中國慢乙肝指南修訂大討論》欄目主任編委，擬定指南修訂的11個熱點話題，同時邀請到來自肝病、感染病領域的30餘名專家就上述話題發表評論。

         核苷類藥物預防HBV母嬰傳播更新建議

         中國醫科大學附屬盛京醫院竇曉光

         研究進展

        2015年亞太慢性乙型肝炎防治指南提出：“將通過疫苗接種、治療患者及防治傳播達到根除HBV感染”的最終目標。在我國HBV母嬰傳播是導致慢性HBV感染的最主要途徑。因此如何阻斷和降低HBV母嬰垂直傳播，一直是全社會關心的問題和我們麵臨的嚴重挑戰。

        處於免疫耐受期的HBV攜帶者，由於相對年輕、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)基本正常，一般肝組織沒有或僅有輕微炎症，故原則上不需要抗病毒治療，更主要的是即使使用目前上市的強效抗病毒藥物也無法獲得很好的病毒學應答。

        然而，處於免疫耐受期的孕婦，情況則完全不同，因為她們絕大多數為高病毒載量。盡管對新生兒進行聯合免疫阻斷，仍有10%~30%的新生兒感染HBV，同時應用口服核苷類藥物對這部分孕婦有效，可在4~8周降低病毒載量，而且HBV阻斷方麵的有效性和孕婦及新生兒安全性都已有大量循證醫學證據。

        我們的臨床研究亦顯示，對於ALT正常處於免疫耐受期的高病毒載量(>7logIU/ml)孕婦，口服替比夫定(LdT)治療4~6周後病毒載量有不同程度下降，新生兒HBV感染阻斷率幾乎達到100%。

         修改建議

        《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》僅在“特殊情況處理一章的妊娠相關情況處理”中對有生育要求的慢性乙型肝炎患者、妊娠期間乙型肝炎發作患者和抗病毒治療期間意外妊娠的患者如何處理進行了闡述，並未涉及HBV攜帶孕婦如何處理及如何應用核苷(酸)類似物阻斷HBV母嬰傳播。因此，新版指南除對孕婦肝炎發作及用藥期間意外懷孕等方麵做出推薦意見之外，建議增加以下內容。

        建議1.HBV感染的孕婦分類感染HBV的孕婦情況不同，治療的目的和策略不同。首先區分孕婦是HBsAg、乙肝e抗原(HBeAg)和HBVDNA陽性的HBV感染者，還是HBsAg陽性、HBeAg和HBVDNA陰性的孕婦;還應區別孕婦是慢乙肝患者(肝炎發作)，還是病毒攜帶者(即ALT正常)。對於病毒攜帶的孕婦，應區別是高病毒載量，還是低病毒載量攜帶者。

        建議2.慢乙肝孕婦的處理對於妊娠期間乙型肝炎發作的孕婦，應該推薦及時進行抗病毒治療，可選擇替諾福韋酯(TDF)或LdT，治療時間及停藥同一般慢乙肝患者。及時抗病毒治療，還可降低新生兒HBV感染風險。

        建議3.病毒攜帶孕婦的處理對於慢性HBV攜帶即ALT正常的孕婦，在妊娠中晚期應該進行抗病毒治療，目的主要是降低新生兒HBV感染。推薦高病毒載量的HBV攜帶孕婦在妊娠24~28周開始口服LdT/TDF抗病毒治療，但停藥時機及哺乳等問題還未完全達成共識。

        關於阻斷HBsAg陽性母親乙肝病毒母嬰傳播推薦意見的建議

        北京大學醫學部李傑莊輝

         修改建議

        我們建議2015年版慢性乙肝指南仍維持該推薦意見。

        但由於近年來有研究顯示，對HBsAg和HBeAg雙陽性且HBVDNA高水平(≥107IU/ml)孕婦，於懷孕最後3個月應用口服抗乙肝病毒藥物，可降低孕婦血清中HBVDNA水平，提高新生兒HBV母嬰傳播阻斷率。

        因此，建議2015年版慢性乙肝指南中增加如下內容：“對HBsAg和HBeAg雙陽性且HBVDNA高水平(≥107IU/ml)孕婦，在充分告知風險、權衡利弊和患者簽署知情同意書的情況下，可在懷孕最後3個月口服抗HBV藥物，以提高新生兒HBV母嬰傳播的阻斷率。”但不作為正式的推薦意見。

        對符合治療標準的慢性乙肝孕婦給予抗病毒治療，建議放在治療部分寫。

         修改依據

        1.世界衛生組織(WHO)推薦的HBsAg陽性母親所生新生兒的阻斷HBV母嬰傳播的策略是乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯合免疫，未推薦用口服抗HBV藥物。

        2.今年3月WHO發布的《預防、關懷和治療慢性乙型肝炎感染者指南》也隻推薦用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯合免疫阻斷HBV母嬰傳播，而未推薦用口服抗HBV藥物。

        3.我國衛生計生委推薦的HBsAg陽性母親所生新生兒的阻斷HBV母嬰傳播的策略也是乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯合免疫，而未推薦用口服抗HBV藥物。

        4.歐洲肝病學會和亞太肝病學會修訂的指南中，雖提及HBVDNA水平>106~107IU/ml的母親，可從妊娠最後3個月應用口服抗HBV藥物，以降低HBV母嬰傳播風險，但未作為正式的推薦意見。

        5.至今關於孕婦何時開始服藥、何時停藥、停藥風險及藥物對孕婦和嬰兒的長期安全性等尚沒有明確。

        6.我國“十三五”重大傳染病專項計劃中已將應用口服抗HBV藥物阻斷高病毒載量的孕婦的母嬰傳播列入研究課題，說明對此問題的循證醫學證據尚不夠充分，仍需要繼續研究。