一、老年高血壓的發病機製及臨床特點

　　 1.老年高血壓的發病機製有以下特點

　　：(1)大動脈順應性減低;(2)總外周血管阻力升高;(3)腎髒排鈉能力減退;(4)腎血管阻力增大，局部RAS激活;(5)交感神經係統α受體功能亢進;(6)壓力感受器緩衝血壓能力減退與失衡。

　　 2.老年高血壓的臨床特點包括

　　：(1)大多數表現為單純收縮期高血壓;(2)伴隨疾病多(長期臥床、腫瘤、認知障礙)、靶器官損傷嚴重、心腦血管並發症多而且嚴重;(3)血壓波動明顯，晝夜節律消失(夜間非杓型);(4)假性高血壓發生率高;(5)頑固性高血壓多，治療難度大。

　　 二、研究回顧：老年高血壓患者降壓是否獲益？

　　 近年來，人們進行了很多降壓目標值相關的研究探索：

　　INVEST研究發現：收縮壓<120mmHg及舒張壓<60mmHg不能為70歲以上患者帶來獲益，反而增加其風險，即血壓水平與事件風險之間的J型曲線。對於合並糖尿病的患者，很多RCT顯示強化降壓並無更多獲益，也可能有J曲線。

　　對3項非糖尿病慢性腎髒病(CKD)患者臨床試驗(n=2272)分析發現，較低的血壓目標值(120-130/75-80mmHg)未能給CKD患者帶來更多獲益。

　　 高齡老年高血壓患者是否需要進行積極的抗高血壓治療？

　　STOP-Hypertension研究顯示，老年人(70歲～84歲)降壓治療可獲益，但其中80歲以上的老年人所占的比例很小，不能為高齡老年患者的降壓治療提供充分的證據。

　　INDANA薈萃分析顯示，為80歲以上患者實施降壓治療可以顯著降低心血管事件發生率，但其總死亡率卻有所增加。

　　HYVET研究是第一個針對80歲及以上老齡老年人的國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究;納入了3845例年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg/舒張壓<110mmHg且簽署知情同意書的患者;主要終點為所有卒中(致死和非致死性);隨機分為藥物治療組和安慰劑對照組。結果顯示，高齡老人降壓後，卒中等心血管風險降低1/3，且總死亡率顯著降低(1/5)。HYVET研究的受試者為坐位收縮壓160-199mmHg和/或舒張壓90-109mmHg的患者，且健康狀況比較好，除外了6個月以內發生卒中、癡呆或因健康狀況較差而需專人護理的患者。對於收縮壓140-160mmHg、或ISH合並舒張壓過低(<70mmHg)以及健康狀況較差的高齡患者實施降壓治療時，由於缺乏臨床循證醫學證據仍需謹慎，以防過度降壓出現嚴重不良反應和後果。HYVET研究的降壓治療目標值為150/80mmHg。

　　 三、指南演變：老年患者降壓目標值的變更

　　2009ESH指南顯示，老年患者血壓降至150mmHg有明顯獲益，但無明確臨床證據支持老年降壓目標值<140mmHg。

　　2010中國高血壓防治指南指出，高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度的降低心血管並發症與死亡風險，推薦老年患者降壓目標值為<150/90mmHg，如能耐受可降至<140/90mmHg，≥80歲的老老年患者目標值<150/90mmHg，但未明確降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。

　　2011版老年高血壓診斷與治療專家共識中，老年患者降壓目標值為<150/90mmHg，如能耐受可降至<140/90mmHg，同時強調收縮壓達標，不應過分關注或強調舒張壓變化的意義;合並其他疾病(冠心病、糖尿病、腎髒疾病、卒中)的老年高血壓患者降壓目標值尚不明確，建議進行個體化治療、並強調分級達標——<80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者降至<130/80mmHg;≥80歲的高齡患者降至<140/90mmHg。

　　2013年以來各國高血壓防治組織出台了很多指南文件：

　　ESH/ESC指南推薦的整體降壓目標為140/90mmHg，收縮壓高於160mmHg的老年患者血壓應降至140-150mmHg，≥80歲且身體狀況良好者也可降至該水平。

　　美國兩個心髒協會聯合慢病協會頒布的指南推薦一般目標值為140/90mmHg，較低的血壓目標值對老年人及合並靶器官損傷患者可能更佳。

　　2014年JNC8指南推薦，≥60歲患者收縮壓≥150mmHg或舒張壓≥90mmHg時應啟動藥物治療，目標值為<150/90mmHg;若藥物治療後<140mmHg且耐受性良好、對健康和生活質量無不良事件發生，治療無需調整。JNC8將病情複雜患者的處置空間留給醫生，對高血壓合並冠心病或心力衰竭治療無特別推薦，主要不是降壓，而是處理基礎病，醫生根據患者個體情況處理;選擇降壓藥物時需以改善心力衰竭預後作為重要考慮因素。

　　2015年美國高血壓合並冠心病治療指南推薦：≥60歲患者降壓目標值為<150/90mmHg;合並冠心病、ACS及心衰患者降至<140/90mmHg;冠狀動脈疾病、心梗後、卒中/TIA及合並外周血管病有可能從130/80mmHg獲益，但證據不充分;冠心病、糖尿病患者收縮壓很高而舒張壓低於60mmHg時，降壓速度不宜過快，以確保患者降壓獲益的同時不出現不良症狀。

　　通過上述回顧，我們發現不同指南均推薦一般降壓目標值<140/90mmHg，但老年高血壓患者的降壓目標在值一直存在爭議，近年來趨向於<150/90mmHg。

　　老年人放寬降壓目標值的獲益和風險如何?2015年ISH發布的新研究納入了1706例60歲以上患者(平均年齡72歲)，受試者無糖尿病、卒中或腎病，在校正年齡、性別、種族和使用降壓藥後，收縮壓在140-149mmHg之間者的卒中風險比血壓低於140mmHg者升高了70%。中國老年高血壓患者的不良預後主要是指卒中，放寬降壓目標值將進一步增加老年患者的卒中風險。

　　 小結

　　王洪巨教授總結道，一般人群的降壓目標值<140/90mmHg，而老年人的降壓目標值仍需要更多隨機對照臨床試驗的驗證。對於<80歲者，血壓降至<140/90mmHg;≥80歲者，血壓降至150/90mmHg;DBP盡量不低於60mmHg;並根據伴隨疾病(糖尿病、卒中，慢性腎髒病等)和患者狀況，使目標值更加個體化。

　　總體來說，老年高血壓患者的降壓策略和目標值應個體化，多數老年患者需優化聯合治療;初始降壓藥首選CCB類藥物;應重視家庭血壓及動態血壓監測，同時要監測立位血壓，避免低血壓;降壓逐步達標。