在我國，母嬰傳播是乙型肝炎(乙肝)最主要的傳播途徑，估計30%~50%的感染者是因母嬰傳播而感染。全球3.5億乙肝病毒(HBV)感染者中女性約占41.6%~47.6%，5%的妊娠女性為慢性HBV感染者，其中50%以上為乙肝病毒e抗原(HBeAg)陽性。因此，阻斷母嬰傳播是預防乙肝的重要措施之一。那麼，HBV的母嬰傳播是如何發生的?如何阻斷HBV的母嬰傳播呢?讓我們看一看下麵這個病例。

        第1次門診

        患者劉某，女性，26歲。自幼發現HBV感染，肝功能正常。患者的母親於3年前因乙肝肝硬化死亡，患者的哥哥和妹妹均為HBV感染者。劉某最近希望結婚生育，特來門診谘詢生育問題。

        HBV母嬰傳播的途徑有宮內感染、產時感染和產後感染。宮內感染是指胎兒在母親體內生長發育的過程中受到母親體內HBV感染;產時感染是指圍分娩期新生兒在分娩時吞咽了含有HBV的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩時因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，致使少量母血滲漏入胎兒血液循環引起嬰兒感染HBV;產後感染主要是通過母親和孩子生活中密切接觸傳播，屬於水平傳播。大量的流行病學資料證明，在沒有使用乙肝疫苗和高效價乙肝免疫球蛋白(HBIG)主動+被動聯合免疫進行母嬰阻斷的情況下，產時感染占絕大多數，約為80%~85%，產後感染約為10%~15%，產前宮內感染約為5%~10%。因此，HBV感染的女性如果不采取預防阻斷措施，所生子女60%在兩年內可感染上HBV;乙肝病毒表麵抗原(HBsAg)和乙肝病毒e抗原(HBeAg)均為陽性的母親其子女感染風險約為70%~90%，HBsAg(+)/HBeAg(-)的母親其子女感染風險約為10%~40%。

        但是，目前仍沒有一種藥物可以完全清除HBV，許多藥物需要長期服用，且對肝功能正常的HBV感染者療效較差。為了減少妊娠期間藥物治療對胎兒的影響，一般不建議肝功能正常的HBV感染者過早治療。HBV感染的女性可以正常結婚生育，其配偶可接種乙肝疫苗預防HBV的性傳播，所生後代應在出生後及時給予主動+被動聯合免疫進行母嬰阻斷。

        第2次門診

        劉某於2012年5月妊娠。孕12周檢查肝功能正常，HBVDNA5.8×107IU/ml(1IU/ml=5~6copies/ml)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，乙肝病毒核心抗體(抗HBc，+)。劉某聽說妊娠女性需要注射HBIG進行母嬰阻斷，來門診谘詢HBV母嬰阻斷的方法。

        HBV的母嬰阻斷一般推薦HBIG和乙肝疫苗的主動+被動聯合免疫。我國《慢性乙型肝炎防治指南》推薦：對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生後24h內盡早(最好在出生後12h內)注射HBIG，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞(CHO)乙肝疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙肝疫苗，可顯著提高母嬰阻斷效果;也可在出生後12h內先注射1針HBIG，1個月後再注射第2針HBIG，並同時在不同部位接種1針10μg重組酵母或20μgCHO乙肝疫苗，間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙肝疫苗。

        上個世紀90年代一些醫生曾試圖在乙肝媽媽妊娠7、8、9月份時注射HBIG，來降低母體內HBV含量。但是後來越來越多的研究表明，HBV感染母親其體內病毒量往往很多，且病毒每天還在大量複製，盡管HBIG是人體抵抗HBV的保護性抗體，可以中和HBV，但僅憑每月1針(200IU)的HBIG來降低其體內HBV水平，這完全是不可能的。從理論上講，HBIG有可能透過胎盤進入胎兒體內，但在母親體內有大量病毒的環境下，這一點點抗體沒等進入胎兒體內早就會被耗竭一空。因此，目前專家們都認為這種方法是無效的，我國《慢性乙型肝炎防治指南》、《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南(第1版)》和國外的乙肝指南都沒有推薦妊娠女性注射HBIG來預防乙肝的母嬰傳播。

        第3次門診

        劉某孕24周，再次檢測肝功能正常，HBVDNA>1.7×108IU/ml。由於劉某的HBVDNA比孕早期升高，劉某擔心母嬰阻斷失敗，特來谘詢。

        目前的主動+被動聯合免疫方法阻斷成功率是多少?如何減少母嬰阻斷的失敗率?

        采用HBIG和乙肝疫苗聯合免疫，阻斷率可達90%以上，但仍有5%~10%的新生兒阻斷失敗，其原因主要是HBV的宮內感染。宮內感染主要發生在妊娠第3期。這可能是因為在妊娠的中晚期，隨著胎兒生長，胎膜逐漸變薄，胎盤上絨毛的毛細血管膜通透性增高，這種變化有利於胎兒得到更多的營養供應，但同時也削弱了胎盤的屏障作用，使HBV容易逐層向胎側麵感染，最終突破胎盤屏障，感染胎兒。

        宮內感染的發生率與母親體內HBV複製狀況有密切關係。有研究表明，妊娠女性血清HBVDNA>4.2×107copies/ml和<4.2×107copies/ml兩種情況下，嬰兒出生後進行主動+被動聯合免疫的保護率分別為100%和68%。另有研究表明，妊娠女性HBVDNA≥106copies/ml，其新生兒宮內感染率為23.4%，而對於HBVDNA<106copies/ml的妊娠女性，其新生兒宮內感染率僅為1.9%(P<0.01)。

        妊娠晚期使用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋等核苷(酸)類藥物降低妊娠女性HBVDNA水平，可增加HBIG+乙肝疫苗的阻斷效果。拉米夫定和替比夫定在妊娠晚期用於加強HBV母嬰阻斷的薈萃分析均顯示其阻斷HBV母嬰傳播是有效的。替諾福韋在妊娠晚期加強母嬰阻斷的研究也逐漸增多。

        近年來，高病毒載量的HBV感染母親在妊娠第3期服用抗病毒藥物加強母嬰阻斷已經得到了越來越多專家的肯定，並寫入2012年亞太肝病學會(APASL)《慢性乙型肝炎病毒感染管理指南》和2012年歐洲肝病學會(EASL)發布《慢性乙型肝炎病毒感染管理臨床應用指南》。

        結局

        在醫生的建議下，劉某在孕28周開始口服替比夫定抗病毒治療，新生兒出生後仍按主動+被動聯合免疫的方法進行母嬰阻斷。孕39周複查，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)19.2U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)19.7U/L，HBVDNA4.3×103IU/ml。孕40周+2天自然分娩1男嬰，出生體重3750g，身高50cm，發育正常，查體未見出生缺陷。母親產後42天停用替比夫定，停藥後隨訪6個月，肝功能正常。

        新生兒出生後立即給予HBIG200IU肌注，觀察6h後在不同部位接種乙肝疫苗10μg。之後分別在出生1個月和6個月接種第2和第3針乙肝疫苗。出生7個月隨訪，新生兒發育正常、營養良好，實驗室檢查示ALT26.1U/L、AST39.1U/L、HBsAg(-)、乙肝病毒表麵抗體(抗HBs)>1000mIU/ml、HBeAg(-)、乙肝病毒e抗體(抗HBe，-)、抗HBc(+)。母嬰阻斷成功。