作為醫師，我們每天都在跟患者及其家屬進行信息溝通。即便如此，如何開口與治療無望的患者及其家屬談論死亡將至和啟動臨終關懷程序，仍然是一項十分困難的任務。年輕醫師可通過學習專家的成功經驗，提高自己的醫患溝通能力。以下介紹美國外科學臨終關懷專家鄧（Dunn）教授接診的一個典型病例。主要人物：哈登太太，詹姆斯（哈登太太的獨生兒子），心外科醫師，鄧醫師。

　　場景一：

　　急診觀察室

　　病史 哈登太太是一位86歲的患者，開朗健談，喪偶，獨居在家，3年前冠狀動脈（冠脈）造影檢查發現“三支病變”，不適合介入治療，但平時能自理生活。本次因心絞痛和氣急加重1周來醫院就診。

　　輔助檢查 X線胸片顯示心髒增大、肺淤血、雙側胸腔積液；超聲心動圖顯示左室壁收縮活動普遍減弱、左室射血分數約為15%~20%，血肌酐265 μmol/L。

　　入院診斷 不穩定性心絞痛、缺血性心肌病、慢性心力衰竭急性加重期、心功能Ⅳ級。

　　治療經過 使用強效利尿劑等藥物後患者症狀減輕，但是肌酐水平卻進一步增高。腎內科醫師會診意見是再次冠脈造影或“冠脈搭橋手術”有可能導致患者需要血液透析治療。隨後，患者轉到心外科會診。

　　場景二：

　　心外科醫師 診室

　　哈登太太由詹姆斯陪伴前來會診。詹姆斯要求醫師采取一切措施改善其母親的心髒情況，因為她“隻是心髒有點毛病，其他一切都很好”。

　　但是心外科醫師卻覺察到哈登太太並不願意接受心導管檢查、透析或手術治療。醫師坐在哈登太太旁邊，問她會診時是否允許其兒子在場。得到肯定答複後，醫師提出如下建議：“您的病情比較複雜，我建議您兩位跟我院的舒緩治療科醫師討論一次。他們經常跟我們交流，對您的病情可能會有更好的治療方案；他們還會幫助我們控製您的胸痛和氣急。”

　　場景三：

　　一間安靜私密的會診室

　　鄧醫師：“哈登太太，您已在我院住了幾天了，您了解自己病情嗎?”

　　哈登太太：“知道，我的心髒不好，可能需要透析和手術。”

　　鄧醫師：“您知道這些情況後，是否有點吃驚?”

　　哈登太太：“還好，我是老心髒病人了，隻不過情況比我想象得更加嚴重。”

　　鄧醫師：“您為什麼覺得情況比想象得更加嚴重?”

　　哈登太太：“我可能需要透析和手術。”

　　鄧醫師：“您願意接受這些治療嗎?”

　　哈登太太：“我不願意。我這一輩子過得不錯，現在該去見丈夫了，我們在一起生活了61年。我隻想舒適一點，您不會拒絕吧（大笑）?”

　　詹姆斯：（非常意外、激動地看著母親）“媽，您不想活了?”

　　哈登太太：“當然不是。我隻是不想那樣活著，成為別人的負擔。”

　　鄧醫師：“哈登太太，如果我沒聽錯的話，剛才您說您想走，但要快快樂樂地走，對嗎?”

　　哈登太太：“這正是我想說的。我準備死，但不匆忙，希望能夠舒適一點。”

　　看到詹姆斯仍很激動，鄧醫師決定在得到哈登太太同意之後跟他單獨談談。

　　場景四：

　　另一間私 密的會診 室

　　室

　　鄧醫師：“看來您母親的決定讓您大吃一驚了。”

　　詹姆斯： “沒錯，我不想讓她走。她很少生病，上周還自己開車，現在您卻告訴我她快死了！”

　　鄧醫師：“沒人說她快死了，但她的病情超出了她願承受的程度，您想知道更多她的病情嗎?”

　　詹姆斯：“媽媽從不跟我說起她的病情，也怪我自己沒問！她病得怎樣了？”

　　鄧醫師：“您想了解全部事實，還是隻想聽好的消息?”

　　詹姆斯：“我想知道一切，請告訴我全部事實。”

　　鄧醫師：“您母親最近出現胸痛、氣急逐漸加重，體檢、胸片和超聲證實心髒正在衰竭……她幾年前就患了嚴重冠心病……”

　　詹姆斯：“我不知道她有這些疾病。”

　　鄧醫師：“您母親總是為別人著想，她不告訴您是不想給您添麻煩。”

　　詹姆斯：“您認為她還能活多久?”

　　鄧醫師：“在我回答這個問題之前，先想想您母親如何看待生命，她表達得很清楚：不接受有創手術，隻求舒適安詳。您認為她會願意簽署一份病重時如何選擇治療方法的文件嗎?”

　　詹姆斯：“您是指 ‘生前預囑’ ?”

　　鄧醫師：“是的，這包括兩部分，一是指定一位在本人失去能力時決定醫療選擇的代理人；二是對心髒複蘇、呼吸機、透析等治療項目選擇 ‘是’ 或 ‘否’。”

　　詹姆斯：“母親還沒指定代理人，我想她不會接受這些複雜的搶救措施。”

　　鄧醫師：“您母親的選擇不無道理，這些措施也不太可能改善她的生活質量或延長生命。我本來希望她還有手術機會，但手術風險實在是太大了！”

　　詹姆斯：（強忍眼淚）“我希望媽媽少一些痛苦！”

　　鄧醫師：（將手放在詹姆斯的肩上）“您說的對！您母親很幸運，有您站在身邊。我們會尊重她的意願和尊嚴，使用各種藥物來減輕症狀，讓她盡可能舒服。關於 ‘還能活多久’ 的問題，很難精確預測。幾個星期、幾個月、也可能更長一些。心髒病跟癌症不同，病情有時會暫時穩定一段時間，但總體上是逐漸惡化的，有些病人可能猝死。”

　　詹姆斯：（抬起淚眼，感謝地看了鄧醫師一眼）“我們什麼時候回家?”

　　鄧醫師：“我們到您母親那裏去吧，告訴她我們的談話內容。我們會跟您的家庭醫師協商，製訂出一份詳細的出院後照護方案。出院前我還會跟您母親再談一次，解釋各種注意事項，讓她放心。您看，這樣的安排可以嗎？”

　　詹姆斯：“謝謝醫師，謝謝您的真誠！”

　　鄧醫師：“這是我的名片。您有問題隨時可以找我，打電話也行。”

　　案例分析

　　這是一個成功的醫患溝通範例。患者哈登是一位知天命的高齡老太，在知道自己罹患重症且缺乏治愈手段之後，她願意接受臨終關懷，而她的兒子詹姆斯起初不同意。臨終關懷專家鄧醫師從交流壞消息開始，逐步過渡到治療目標，最終使詹姆斯認同了母親的選擇。

　　鄧醫師的成功首先得益於各科醫師的配合，因其都有臨終關懷的理念並掌握適應證。

　　其次，鄧醫師高度尊重患者及家屬，時刻保護他們的尊嚴和隱私，例如將談話安排在安靜私密的會診室進行、參加談話者事先得到患者同意等，請來患者的家庭醫師和社區護士參與談話，並一起製訂照護方案，解除了患者及家屬回家接受臨終關懷的後顧之憂。

　　最後，鄧醫師很有一套溝通技巧。他用“走路”或“病情超出她願承受的程度”等詞語婉轉表述死亡，盡量避免刺激性的“語言暴力”；他不斷觀察對方反應，以漸進的方式“告知壞消息”；發現阻力主要來自詹姆斯後，他立即約他單獨談話，讓他能夠沒有顧慮地表達觀點；鄧醫師並沒有站在道德高地上批評詹姆斯對自己母親的既往病史毫無了解，而是用“您母親總是為別人著想，她不告訴您是不想給您添麻煩”來解釋，這不得不讓詹姆斯暗暗感激；鄧醫師反複指出接受臨終關懷是哈登太太自己的決定，從而大大減輕了詹姆斯的心理道德壓力。在詹姆斯轉變觀念之後，鄧醫師適時提出並解釋簽署生前預囑的問題，完成了臨終關懷的法律程序。

　　最終，醫患共同選擇了臨終關懷的方式。