圖1 例惡性膽道梗阻患者在ERCP失敗後，接受了EUS引導下的“會合式”ERCP治療

　　A．EUS引導下經胃穿刺擴張的肝內膽管

　　B. 在X線下，穿刺針內置入了1根導絲，導絲經膽管狹窄部到達十二指腸

　　C. 在十二指腸鏡下，采用活檢鉗抓取導絲，進行“會合式”ERCP操作

　　內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）是一項對技術要求很高的內鏡操作。在某些情況下（例如外科手術後、十二指腸乳頭周圍憩室、壺腹癌浸潤和胰膽管高度狹窄等）進行ERCP極具挑戰性，常導致ERCP失敗。近年來，一種新的內鏡技術，即超聲內鏡（EUS）引導下順行胰膽管造影術（EACP）開始用於臨床。美國學者的一項回顧性研究報告了在大樣本病例中應用EACP的臨床經驗，文章刊登於2012年1月的《消化內鏡》（Gastrointest Endosc）。

　　該研究對4年間因ERCP失敗或乳頭插管困難而行EACP的95例患者進行了回顧。在實施EACP過程中先行EUS引導下的胰膽管穿刺和順行胰膽管造影術，之後的一種操作選擇是導絲順行通過乳頭後進行“會合式”ERCP治療，另一種選擇是直接進行胰膽管引流術。如果其中一種術式不成功，適合的患者可以選擇另一種術式來完成EACP治療。

　　結果顯示， EUS引導下的膽管造影（70例）和胰管造影（25例）術分別有97%和100%的成功率。“會合式”ERCP在膽管和胰管操作中分別有75%和56%的成功率。直接EUS引導下胰膽管治療在膽管和胰管操作中分別有86%和75%的成功率，這種直接的EUS介入治療包括胰管胃引流術（10例）、肝內膽管胃引流術（10例）、十二指腸膽總管引流術（1例）和順行性胰膽管狹窄支架置入術（10例）。EACP的主要並發症包括胰腺炎（5例）、血腫（1例）、膽瘺（1例）、菌血症（1例）、氣腹（1例）和穿孔（1例）。

　　該研究的結論是，在ERCP失敗或乳頭插管困難的情況下，EACP既可以輔助完成ERCP治療，又可以進行直接EUS引導下的胰膽管引流治療。

　　■專家點評 首都醫科大學附屬北京友誼醫院 張澍田

　　ERCP自1968年誕生以來，曆經40餘年的發展已成為診斷和治療胰膽疾病的重要手段。然而ERCP並不是萬能的。臨床工作中常因為術後解剖結構異常、十二指腸乳頭周圍憩室、壺腹癌浸潤和胰膽管高度狹窄等各種原因，而導致乳頭插管困難和ERCP失敗。既往這種情況隻能通過經皮經肝膽道引流術（PTCD）來進行補救治療。但隨著EUS治療技術的不斷發展，ERCP失敗的患者有了另一種治療選擇——EACP。

　　和傳統的ERCP不同，EACP是在EUS引導下不經過乳頭而直接經胃或十二指腸壁穿刺擴張的膽管或胰管，穿刺成功後注入造影劑進行膽管或胰管造影，以便明確胰膽管的形態。之後，若能將導絲經膽管或胰管通過乳頭，則可進行“會合式”ERCP治療。這種方式類似於ERCP和PTCD的聯合對接技術。此外，醫師還可以進行直接EUS引導下的胰膽管引流治療，包括經穿刺部位胰膽管支架引流和胰膽管內支架引流兩種方式。

　　美國學者發表的這篇研究是迄今為止有關EACP最大規模的病例報告，其結果顯示EACP作為一種“挽救”治療仍然獲得了很高的成功率，既可以輔助完成ERCP治療，又可以直接行胰膽管引流術，獲得了很好的治療效果。

　　目前研究者尚未統一對EACP的命名，像 EUS引導下膽管引流術（EUS-BD）、EUS引導下胰管引流術（EUS-PD）都應包含在EACP的範疇內。雖然該技術還處於探索階段，尚無技術標準可言，而且應用也僅限於ERCP失敗的病例，療效和安全性還有待進一步驗證，但它反映了ERCP和EUS的發展方向，即ERCP與EUS的聯合應用，相信“二者聯手”將為胰膽疾病的治療帶來更多的選擇。