隨著年齡的增長，腰部肌肉、韌帶以及骨和關節易發生退行性變[1] 。腰腿痛是臨床上最常見的症狀，屬於腰椎的一種嚴重退行性疾病，可導致病人出現腰痛、下肢痛、間歇性跛行等症狀。近年來，其發病率隨著老齡化社會的到來而呈現增加趨勢，有研究指出每年有12%～33%的體力勞動者被腰腿痛所折磨，有75%～95%的人曾遭遇過腰腿痛[2-3]。因此，如何有效治療老年人腰腿痛至關重要。本文對老年人腰腿痛的分類以及治療方案進行綜述，旨在為臨床醫生診治老年人腰腿痛提供參考依據。

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        腰腿痛的分類

        根據美國與英國1993～1994年相繼頒布的腰背痛臨床指南，將腰背痛分為3類：(1) 非特異性腰背痛，引起疼痛的具體病理部位不能十分肯定，該類型涵蓋了人們所熟悉的腰肌勞損、肌纖維組織炎、肌筋膜炎、韌帶炎等各種診斷，該類病人在因腰背部疼痛就診的病人中占絕大多數;(2)特異性腰背痛，由某些特異性疾病如腫瘤、感染、骨折、骨質疏鬆、脊柱病變(強直性脊柱炎)等引起;(3)神經根性腰背痛，也稱坐骨神經痛，多由椎間盤突出或膨出導致，疼痛可由腰部沿臀部、大腿後側、小腿外側至足跟足背處，呈持續性、燒灼或針刺樣疼痛，夜間尤甚，病人常為了減輕疼痛而身體傾斜，病久後患側肌肉可出現萎縮。

        腿痛常發生在腰痛之後，疼痛性質以酸麻脹痛為主，疼痛可因活動時加重，因此病人寧願保持一個固定的姿勢而不願意變換體位。體格檢查時常伴有腰豎脊肌和腰背筋膜緊張壓痛，而腰椎棘突及椎旁矢狀線上通常無陽性壓痛。以椎管狹窄為主要症狀的病人常伴有間歇性跛行，體格檢查常不伴有明顯陽性體征[4]。

        老年人因常合並骨質疏鬆、骨關節退變增生，治愈後又可因輕微損傷再次出現腰腿痛複發現象，因此其腰腿痛病情更加複雜，在臨床治療中比較棘手。

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        治療原則

        老年人腰腿痛是一種漸進演變的過程，隻有在充分了解病人腰腿痛病因及病情的基礎上，熟悉掌握各種治療方法，根據疾病的原因、分期分型特點，才能掌握解決的重點，才能選擇規範化、程序化、遞進性、科學合理的治療方法。

        老年人腰腿痛目前主要采取階梯性的治療方案，即從保守治療，依次至微創介入治療，最後是開放手術治療，它是一種由低到高、由簡到繁、由無創到微創，逐級推進的梯次防治模式[5] 。

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        保守治療

        保守治療具有治療時間短、費用低、相對安全以及病人易於接受等優點，且大多數症狀較輕的病人可以在合理的保守治療下得到緩解[6]。

        3.1　適用人群　初次發作、病程短的病人，腰肌勞損、肌筋膜炎病人，輕中度腰椎退行性改變病人，或合並重大內科疾病不能耐受手術以及拒絕接受手術者，可選用規範化的保守治療。

        3.2　治療方式

        3.2.1　藥物治療：藥物治療為目前常用治療方法。藥物治療大致可以分為： 中藥方劑、止痛劑、非甾體抗炎藥、營養神經藥、類固醇激素和硬膜外注射藥物。盡管藥物治療對緩解病人症狀有著一定的作用，但其較大的不良反應也成為病人不能長期堅持的主要原因。

        3.2.2　推拿、牽引、理療、運動療法：推拿、牽引、理療、運動療法等保守治療方法是目前臨床上治療腰腿痛的主要方法，對於腰背肌緊張、輕中度腰椎間盤突出症病人效果顯著，其作用機製是通過使髓核突出物部分回納，或使椎間盤突出物位置發生改變，減輕對神經根的壓迫及炎性刺激，以及使被壓迫神經根移位、鬆解粘連、糾正小關節的失穩而取得。陳義方等[7]研究發現絕對臥床休息可有效減輕腰椎功能障礙，緩解疼痛感，提升康複效果，可在腰椎間盤突出症病人中推廣應用。

        3.2.3　體外衝擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)：ESWT 作為一種新興的治療手段在治療骨肌係統疾病中已取得較為顯著的效果，對於老年人腰腿痛具有無創、效果佳等優勢[8]。

        保守治療不足之處主要是見效較慢、療程較長、療效不穩定、治療不徹底等，且仍有10%～20%的病人需要手術治療，尤其是疼痛較重的病人。

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        微創介入治療

        微創治療是現代醫學發展的主要趨勢，在腰椎退變性疾病的治療上取得了較大進展，目前已有多種微創技術在臨床上得到廣泛應用，並取得了良好的手術治療效果。

        4.1　化學髓核溶解術　1963 年Smith[9]首先采用經皮椎間盤穿刺注入木瓜蛋白酶治療腰椎間盤突出症，並在JAMA 雜誌發表了關於該技術的首篇文獻，開創了微創脊柱外科治療技術的先河。Lewis 等[10]在對全球相關文獻進行Meta分析中肯定了膠原酶在化學溶盤術中的長期療效。化學髓核溶解術的基本原理為膠原蛋白酶通過水解膠原蛋白纖維，將膠原蛋白分子水解為多個片段，並最終降解為氨基酸並被吸收，同時對炎性因子的活性有明顯抑製作用。經皮椎間盤髓核溶解術的主要優點是不進入硬膜外腔，因此不會產生醫源性硬膜外瘢痕，且治療費用較低。但該方法的適應證較窄，伴有馬尾綜合征、椎管狹窄、軟骨終板破裂、椎間盤鈣化、心理或精神障礙者均不適用此治療方法，同時纖維化破裂、巨大椎間盤突出及脫出病人治療效果差。

        4.2　臭氧髓核消融術　腰椎間盤突出症之所以產生腰腿疼痛症狀，源於突出的髓核組織對腰神經根的壓迫及腰神經根周圍炎性介質的刺激。臭氧具有極強的氧化性，可與髓核組織內蛋白多糖的某些不飽和鏈結合，從而迅速氧化髓核內蛋白多糖。蛋白多糖是維持椎間盤髓核組織生物滲透壓的重要組成部分，其氧化分解後可顯著降低椎間盤內滲透壓，導致髓核脫水固化、體積縮小，減輕神經根的機械壓迫症狀。臭氧可快速拮抗神經根周圍的炎性介質，從而可以迅速緩解腰腿疼痛症狀[11]。周宙等[12]回顧性分析采用經皮多點多次臭氧消融術治療腰椎間盤突出症20例，術後3 月采用改良Macnab 評分標準評定療效，優良率為90%，得出經皮靶點穿刺臭氧消融術治療腰椎間盤突出症安全有效的結論。但臭氧髓核消融術也有其局限性，對脫出型與鈣化型椎間盤突出症療效較差。此外，由於臭氧為強氧化劑，對伴有甲狀腺功能亢進或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者，應列為相對禁忌。

        4.3　低溫等離子射頻消融髓核成形術　低溫等離子射頻消融術作為治療腰椎間盤突出症的方法於2000年引入臨床[13]。射頻消融術的基本原理是利用低溫等離子消融即“冷融切”(coblation)技術，利用射頻電場產生等離子薄層，使離子獲得足夠動能，打斷分子鍵形成切割和消融效果，使大分子物質汽化降解。臨床上借助射頻控溫熱凝器的電刺激功能及阻抗檢測係統，將射頻針準確地放置到椎間盤中央或突出髓核組織中，通過低溫下分子分解，促使髓核組織變性凝固、收縮、減少體積，降低椎間盤內的壓力，一方麵消除突出組織對神經根的機械性壓迫緩解疼痛，另一方麵熱凝效應還有利於炎症因子、致痛因子、竇椎神經痛覺感受器的滅活和水腫的消除。劉益鳴等[14]回顧分析79例接受低溫等離子射頻消融術聯合臭氧治療包容型腰椎間盤突出症的病人，術後12月，61%的病人疼痛緩解>50%，術後24 月，58%的病人疼痛緩解>50%。因此，低溫等離子射頻消融術聯合臭氧可有效治療腰椎間盤突出症，可做為保守治療和手術治療之外推薦的微創介入治療方案。

        4.4　脊柱內鏡手術　椎間盤鏡及椎間孔鏡等技術治療主要適用於輕、中度的膨出型、凸起型、Schmorl結節及經骨突出型僅出現腰痛而無神經根症狀者，以及破裂型中突出物小、無明顯壓迫症狀的病人;其優點是創傷小、出血少、痛苦小、恢複快、並發症相對較少、不破壞椎管內外結構、不影響脊柱的穩定性，而且近(遠)期療效也較佳。隨著脊柱內鏡技術理念和手術器械的不斷發展，脊柱內鏡技術發生了革命性的進步，從最初以包容型椎間盤突出為唯一內鏡手術適應證，發展到針對包括各型椎間盤突出、椎間盤源性腰痛及腰椎管狹窄症等廣泛腰椎退變性疾病的治療。Li等[15]通過對腰椎間盤切除術後24 月病人臨床療效的Meta分析中發現，全內鏡下腰椎髓核摘除與傳統手術腰椎髓核摘除相比，具有相似的臨床療效，但全內鏡下髓核摘除病人具有更少的並發症及疼痛體驗。

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        開放手術治療

        保守治療、微創介入雖然在一定程度上能夠消除神經根和馬尾的炎症水腫，但其不能從根本上解決椎管中骨與纖維結構的增生，特別是對於存在椎體不穩的病人，保守治療常常無效。隨著病程的延長，病人可能會再次出現症狀，甚至比之前更加嚴重，此時需要選擇手術治療。

        5.1　腰椎減壓術　腰椎管狹窄症產生症狀的原因多數是由於黃韌帶增厚和小關節內聚引起的椎管和根管狹窄，因此，這也為減壓術去除黃韌帶和椎板提供了解剖學依據。考慮到老年人在手術耐受方麵相對較差這一問題，Wada 等[16]采取顯微內鏡雙邊減壓術，全必春等[17] 采用選擇性開窗減壓術治療腰椎管狹窄症，均取得了較好的臨床療效。

        5.2　腰椎融合術　腰椎單純減壓術後容易引起脊椎不穩。腰椎融合術可解決上述問題，目前常用的椎間融合術式大致分為前路椎間融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、後外側椎間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF) 以及後路椎間孔椎體融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。近年來，PLIF 一直是臨床公認的治療腰椎椎管狹窄症的“金標準”，但是該術式對於脊椎後方肌肉損傷較大，容易導致疤痕粘連，脊椎後柱受力不均，因此會加速椎間融合相鄰階段的脊柱退變。為了解決這一問題，晏雄偉等[18]采用微創經椎間孔椎體融合(MI-TLIF)術治療腰椎管狹窄症，達到與PLIF 相似的臨床效果。尹西盟等[19]通過經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(PELD)治療椎管狹窄，也取得與PLIF 相似的臨床效果。

        5.3　腰椎非融合動態內固定術　腰椎融合內固定術因其確切的臨床療效及安全性，被廣泛應用。但Glaser 等[20]通過長期隨訪發現融合術後出現相鄰節段退變或加速退變，導致遠期臨床療效下降。隨著研究的深入，各種動力性固定裝置不斷出現，而其中以棘突間動態穩定係統(Coflex) 的應用更為多見。穆小平等[21]、王振林等[22]研究指出，接受棘突間動態非融合Coflex 治療腰椎管狹窄症的病人與傳統後路融合內固定病人相比，具有同樣的中期臨床療效，並且在減少相鄰節段退變方麵具有一定優勢，但仍需通過匹配程度接近、大樣本的前瞻性隨機對照臨床研究加以驗證。

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        小 結

        老年人腰腿痛具有病因複雜、易反複的臨床特點，對於臨床症狀較輕或影像學未提示明顯病變的老年病人，可以先采用合理的保守治療以恢複其正常的功能、減輕疼痛症狀，其次考慮手術。但具體采取何種治療方案應在考慮病情嚴重程度、病人身體基礎條件等基礎上，遵循個體化、綜合性、階梯性的原則，選擇最佳的治療手段，同時要重視病人的康複訓練。

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        局限與展望

        在臨床診療中對於腰腿疼痛的鑒別診斷尤其重要，應注意與股骨頭壞死、強直性脊柱炎等疾病鑒別，還應注意區分特異性腰背痛與非特異性腰背痛，由於缺乏相關影像學檢查，尤其在門診病人，臨床誤診現象比較常見。另外目前對於腰腿痛的治療方法多樣，但無特異性治療方法。隨著對腰腿痛病理生理機製的研究深入以及脊柱微創外科學發展，腰腿痛治療將朝著更加微創化、更多保留脊柱功能的方向發展。