為規範我國糖尿病腎髒病(DKD)的早期篩查與診斷，提高內分泌專科醫生對DKD的認識，中華醫學會內分泌病學分會組織內分泌與腎髒病學專家編寫了《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》，為內分泌專科醫生診治DKD提供重要指導。四川大學華西醫院內分泌科的童南偉教授及張雨薇醫師對共識進行了詳細解讀。

        1.規範DKD的診斷流程及診斷標準

        1.1DKD的臨床診斷依據

        至少具備以下2條中的1條：①能夠肯定高血糖與慢性腎髒病(CKD)的因果關係或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD。②已有病理學診斷的支持：對於已行腎穿刺病理檢查的患者，如存在糖尿病(DM)特征性的腎髒損害的病理學證據，DKD診斷可確立。

        1.2DKD診斷需注意兩點

        ①DKD的診斷與DM分型無關，無論是1型糖尿病(T1DM)還是2型糖尿病(T2DM)導致的DKD,其臨床和病理學特征、發病機製以及管理原則基本相似。②鑒於DM的腎髒損害累及全腎，共識建議完整的DKD診斷應該包括腎小球病變(臨床分期參照2012年KDIGO指南，診斷用G1~5、A1~3表示，G代表eGFR分期，A代表尿白蛋白排泄分期)、腎小管病變、腎髒形態、腎血管4個方麵。

        2.強調DKD腎髒受損的評估

        當DKD的臨床診斷確立後應進行全麵的腎髒受損情況評估，如果隻關注腎小球的問題，則易導致漏診。

        2.1DKD腎小球受累的評估

        腎小球受累可分為臨床分期與病理分期。

        臨床分期：共識推薦使用2012年KDIGO發布的CKD評估與管理臨床實踐指南中提出的病因-GFR-白蛋白尿分期。

        病理分期：目前DKD患者一般無須作病理診斷，若已獲得腎髒穿刺活檢標本，建議進行腎小球病理分級。共識推薦使用2010年腎髒病理學會國際專家組製定的DKD腎小球病理分級標準，將DKD腎小球病變分為4級。

        2.2DKD腎小管受累的臨床評估

        研究發現，腎小管損傷在DKD早期即可出現，且可先於腎小球病變。

        2.3腎髒形態評估

        為了全麵評估DKD同時排除non-DKD,推薦常規行腎髒的影像學檢查評估腎髒形態。以腎髒超聲作為首選。

        2.4腎動脈評估

        當患者出現腎功能進行性下降時，需警惕存在腎動脈狹窄。推薦選用核磁共振血管造影(MRA)和彩色雙功能多普勒超聲評估腎動脈狹窄情況。

        2.5其他損害

        如與代謝相關的小動脈性腎硬化與感染有關的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫，與缺血有關的腎乳頭壞死等。

        3.重視DKD腎髒之外其他病變的評估

        3.1心腦血管疾病(CCVD)及風險

        對於DKD患者，至少每年評估1次CCVD風險。評估普通DM患者CCVD病變的原則和方法在G1~4期患者中也同樣適用，但DKD患者需使用造影劑時應充分權衡利弊。G5期患者存在活動受限，不建議使用平板運動心電圖來評估冠心病，可選用影像學的藥物負荷試驗(多巴酚丁胺、潘生丁)。

        3.2營養狀態

        合理的評估和改善患者營養狀況可減少患者不良預後的發生。共識推薦由營養師對患者的營養狀態進行評估和監測。當GFR<60mL/(min·1.73m2)時，發生營養不良的風險明顯增高，因此建議將此定為篩查的起始時機，監測頻率應根據營養不良風險而定。

        當GFR<60mL/(min·1.73m2)時，還需對CCVD、營養不良以外的其他CKD並發症進行評估。

        4.DKD患者需使用造影劑時應充分權衡利弊

        DKD患者在行腎髒影像學檢查時應充分評估造影劑的不良反應。DM是造影劑腎病(RCN)加重的危險因素，可通過如下策略減少RCN的發生：①選用等滲型或非離子型造影劑;②盡可能使用最低劑量;③檢查前停用潛在腎毒性藥物;④檢查前後及檢查中充分水化。對於DM合並CKD且懷疑腎動脈狹窄的患者應盡可能避免使用造影劑。

        5.推薦DM患者應早期篩查是CKD及DKD

        5.1腎小球受累的早期篩查

        篩查時機：①T1DM患者病程≥5年;②T2DM患者確診時;③無CKD者每年1次篩查。

        篩查指標：①任意時點的尿標本(清晨首次尿最佳)檢測尿白蛋白與肌酐比值(ACR)評估尿白蛋白排泄;②測量血肌酐值，並計算估計腎小球濾過濾(eGFR)。

        注意事項：①尿白蛋白排泄的受多種生理或病理因素的影響，如24h內的劇烈運動、長時間站立、感染(尤其是泌尿係統感染)、發熱、慢性心力衰竭、血糖過高、血壓過高、血脂過高等。②推薦DKD的診斷或A期時應當以3~6月內的2~3次ACR結果作為基礎。

        5.2腎小管受累的早期篩查

        篩查時機：推薦對G3a~5A1期DKD患者，即尿白蛋白陰性的DKD患者，進行腎小管受累的篩查。

        篩查指標：推薦采用任意時點(清晨首次尿最佳)尿標本測定α1微球蛋白等，不同的指標可以反應腎小管不同節段的情況。

        注意事項：排除影響因素，依據2-3次結果綜合判定。

        5.3腎髒血管受累的早期篩查

        可使用彩色多普勒超聲評估腎內血流動力學變化情況，測量腎微小動脈血流參數，包括收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI)等。

        6.建議及時轉診

        共識推薦將患者轉診至腎髒專科的時機為：①DM患者診斷DKD證據不足或懷疑糖尿病non-DKD;②腎病綜合征等大量蛋白尿;③患者出現明顯的CKD並發症，內分泌專科醫生管理困難;④疾病進入終末期，eGFR<30mL/(min·1.73m2)。

        綜上，隨著DM的流行，DKD也逐漸成為DM控製的一大障礙。有效地預防DM仍然是降低DKD發病率的基石。共識推薦對於初次就診的DM患者，內分泌專科醫生都應該篩查每位患者是否存在CKD。對於DM伴CKD患者，內分泌專科醫生應全麵考慮其CKD的原因，主要包括DKD、non-DKD以及DKD合並non-DKD,切忌將DM伴CKD患者全部歸因於DKD。診斷DKD需要肯定高血糖與CKD的關係，或排除了non-DKD,或已有明確的病理檢查結果。對於已確診為DKD的患者，應該評估其全腎以及腎髒以外的其他病變情況。遇到DKD腎髒損害原因不明或難以處理者，應及時轉診腎髒內科。