5月29日，《循環雜誌》（Circulation）在線發表了美國心髒學會（AHA）發布的遺傳學和心血管疾病政策聲明。該聲明就遺傳學檢測給CVD診治帶來的巨大機遇和未來麵臨的挑戰做出了詳細闡述，並就如何解決這些問題給出建議。我們將重點內容分享如下：

　　盡管通過家族史辨別疾病遺傳易感性已有一段時間，但是直到近期人們才借助高效方法學分子基因分型和特殊基因檢測，找到可能應用於臨床醫學的詳細的遺傳評估方法。確實，人類基因組圖和最新高通量方法學可能完全轉變我們對遺傳易感性疾病的現有認識。這為改善人類健康提供了巨大的機會，但在應用這些技術之前，必須先解決隨之產生的一係列道德、倫理和法律方麵的新問題。

　　在聲明中，AHA專家概述了將遺傳信息應用於臨床醫學存在的一些管理體製上的問題，並對如何將最新技術和研究結果方便安全地應用於臨床給出建議。專家尤其關注包括個人史、家族史、檢查、谘詢、化驗在內的遺傳評估，這些方麵與心血管藥物和研究息息相關。

　　基因和遺傳學的法律地位

　　  Myriad遺傳學公司的曆史和裁決

　　基因專利的基本概念是，分離的DNA不同於其自然界中的存在形式。盡管少數人會反對為了某種功能而處理細胞內的DNA，但作為科學家，我們不相信在提取DNA過程中破壞共價鍵讀取序列能夠達到足以闡明新功能的處理標準。我們也不相信生物工程或美國專利商標局（USPTO）的係統性回顧就能夠解答DNA的生物功能相關問題。盡管需要鼓勵更多的非專有許可證來促進心血管疾病的快速診斷和治療，但是沒有功能學改變的DNA序列不應該獲準專利。

　　遺傳信息不歧視法案

　　如果能對醫學群體和普通民眾進行教育運動，那麼，遺傳信息不歧視法案（GINA）將對增加公眾自願參與遺傳研究起到更大作用。盡管GINA保護了公眾對遺傳歧視恐懼的這一最大問題，但其他方麵並沒有得到全麵的保護。例如，沒有保護人身保險核保時的家族史以及長期醫療保險或殘疾保險的偏見。為了使遺傳檢測在衛生保健中的發展和利用最大化，立法保證可能接受檢測的患者免於經濟和其他方麵的懲罰很重要。此外，聲明再次肯定AHA之前提出的歧視保護不僅應包括遺傳病風險，還應保護所有實際健康狀況和既往健康史所有患者，這些患者在《合理醫療費用法案》被重點突出。

　　目前遺傳檢測的政策和爭論

　　聲明認為包括實驗室研發的檢測在內的所有遺傳檢測都應該接受獨立評估，以確保其分析有效性和臨床有效性，評估結果應該向醫療保健專家和公眾公布。這點與美國基因學、健康與社會谘詢委員會（SACGHS）和FDA的推薦以及對目前試銷市場的要求是一致的。

　　如何找到合適的管理架構以保證這些要求達到實驗室檢測標準是一個爭論中的問題。化學免疫發光檢測（CLIA）實驗室標準包含一些技術熟練程度測試，但是沒有獨立的方法來驗證其臨床有效性。既往大多數實驗室開發的遺傳檢測是為了鑒定罕見的遺傳特征，在這種情況下出現錯誤結果的幾率相對較低。盡管如此，檢測技術的發展也帶來了一些包括多基因在內的更複雜的遺傳檢測方法，其中一些遺傳特征在人群中很常見。

　　由於很多新的檢測方法及其解釋比較複雜，需要有關部門全麵評估分析有效性和臨床有效性。FDA具備明確的法定權利、科學專家隊伍以及管理遺傳檢測的經驗，能夠很好的執行這一功能。給審理部門提供合理的資源確保遺傳檢測的有效性以及進一步應用於臨床的可行性，這是最基本的要求。

　　最後，需要指出的是：個人或機構同時向醫療保健機構或患者推薦遺傳檢測方法時會引起利益衝突，所有利益衝突都應該完全公布並得到積極解決。

　　孟德爾遺傳病檢測

　　聲明強烈建議有臨床醫師和有心血管遺傳學專家的中心對遺傳檢測的開發、解釋及實現進行指導。這些經驗豐富的中心應建立嚴格的管理決策，包括：何時進行遺傳檢測？如何解釋檢測結果？檢測結果將對患者和家庭的管理有哪些影響？心血管遺傳學中心能夠通過評估整個家係來合理利用家係，進而幫助解釋檢測結果（例如：通過基因配對分離分析評估模糊變異的致病性）。他們將提供必要的遺傳檢測實驗前和實驗後谘詢，確保患者在知曉檢測的情況下做出決定，並將檢測對患者的心理傷害最小化。

　　尤為重要的是，由於檢測結果的可用性完全高度依賴於基因序列是否精準（技術/分析有效性），應該由獲得臨床實驗室改進法案（CLIA）的批準的實驗室進行致病基因序列的檢測。鑒於臨床出現對子代基因的檢測，遺傳檢測的有效性的管理變得非常關鍵。包括短片段在內的子代基因序列檢測在基因組學中某些特定的方麵存在一定的局限性（例如：三核苷酸重複序列）。

　　總的來說，CVD遺傳學檢測有效性分析對調節身體、提供遺傳變異和複雜性存在更大的挑戰。盡管特定疾病和特定基因之間的因果關係通常已經明確，但是解釋特定基因變異在臨床中的重要性卻很複雜。為確定某個患者基因變異是否重要，需要同時考慮家族特異性和變異特異性兩個因素。由於檢測結果不是通過分析基因單個位點而是通過分析大量基因位點才能獲得，因此在臨床上隻檢測單個基因來確定臨床有效性是不足的。AHA呼籲管理機構在管理遺傳檢測時也考慮孟德爾遺傳病本身的複雜性。

　　為了增加CVD遺傳檢測的臨床可行性，NIH和其他讚助機構必須給相關研究必須提供充足的科研基金，以支持致病基因的發現、提高基因變異致病性評估能力、確定基因型-表型之間的關係、明確疾病發病機製，進而最終轉變對遺傳性CVD的臨床管理。

　　藥物遺傳學

　　在進行遺傳學檢測之前需要就藥物遺傳效應與所質疑的藥物相關性達成共識，這需要來自專業協會、FDA、藥物遺傳學研究網絡、藥費支付來源（包括美國醫療保障與醫療救助中心，CMS）和患者多方麵的努力。另外，建立這樣的共識還需要NIH及其他機構對這個領域研究的持續經費支持。最後，還需要聯邦政府讚助包括電子健康記錄等在內的健康信息技術的發展。

　　常見變異和風險預測

　　盡管全基因組關聯研究（GWAS）證據明確提示，常見基因變異與複雜的CVD相關，但目前不能夠為臨床患者提供更詳細的相關基因信息。建立該領域證據的基礎是給予這類研究充分的經費支持並允許合理的合作。

　　支付前景

　　AHA讚同SACGHS的觀點：CMS應該對有利遺傳檢測的覆蓋、編碼、記賬、支付采取一貫、透明、有據可依的處理程序。CMS處理進程應支持患者能夠獲得準確、可靠、及時的檢測；保證基因組學和遺傳學研究能改革創新；解釋檢測技術的迅速發展；最重要的是，將這些重要的檢測工具應用於患者改善疾病預後。

　　支付者必須為這些家庭和更大範圍群體做出更過努力，企業之間的合作應該由支付者自身發起。沒有家族因素的人群節省下來的費用可以用於獎勵支付者建立分擔性家庭寄養服務的基礎設施。另外，由於基因篩選是針對存在異常症狀或體征患者本人（而非親屬），因此沒目前計費模式的有為高危親屬提供合適的賠償機製。

　　遺傳學和基因組學新進展

　　技術的發展帶來了機會和挑戰。目前沒有可供臨床應用的人類基因變異的統一標準數據庫。目前美國國家生物信息技術中心（NCBI）收錄的各種數據來源廣泛，缺乏允許用於檢測個體變異的結構和細節層次。AHA推薦了廣泛的讚助渠道用於進行人類基因變異分類的基礎設施建設，這些經費將用於資助尋找疾病相關基因數據。同時，鼓勵基因檢測商業公司對參與基因變異的研究。聯邦政府對大型生物庫基礎設施建設的支持將使基因研究擴展到小種群和罕見基因變異。對醫療機構、患者及其家庭的不斷教育是使患者知情的關鍵步驟，使醫患關係價值最大化進而定義CVD的未來。

　　衛生專業人員教育

　　所有醫療衛生專業都應該包括遺傳學和基因組學的培訓課程，為當前醫療從業者提供學術前沿知識繼續教育培訓，向醫學附屬專業提供相關培訓，增加培訓師的培訓能力。

　　結論

　　遺傳學技術的迅速發展為改變患者醫療護理創造了巨大機遇，這常會導致對以往的政策、體製、過程進行改革。AHA致力於支持心血管遺傳學應用於臨床的安全性、有效性的創新研究。本聲明詳細闡述了未來幾年將麵臨的主要挑戰，並向政策製定者、科研工作者和臨床工作者提供了專家認為對患者最好的架構體係。

　　鏈接：

　　http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/05/24/CIR.0b013e31825b07f8.short?rss=1

　　Genetics and Cardiovascular Disease : A Policy Statement From the American Heart