新型抗血小板藥物Vorapaxar:喜憂參半

　　研究顯示其用於二級預防可減少事件，但增加出血風險

　　TRA 2P-TIMI 50試驗是一項32個國家1032家醫院參加的大樣本研究，共入選26449例穩定的動脈粥樣硬化患者，按1：1隨機給予蛋白酶激活受體-1（PAR-1）拮抗劑Vorapaxar （每天2.5 mg）或安慰劑。

　　隨訪3年時，與安慰劑組比較，Vorapaxar組主要複合終點事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中導致緊急冠狀動脈血運重建）、次要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）明顯減少。但與安慰劑組比較，Vorapaxar組GUSTO定義的中、重度出血明顯增加（4.2%對2.5%，P＜0.001）。無卒中史患者中，Vorapaxar組主要終點為8.3%，而安慰劑組為9.6% （P＜0.001）。 Vorapaxar對心血管死亡、心肌梗死或卒中的獲益在各亞組（包括使用或不使用噻吩並吡啶）無差異。兩組致死性出血發生率相當（0.3%對0.2%， P=0.19）， 但Vorapaxar組顱內出血率明顯高於安慰劑組（1.0%對0.5%，P＜0.001）。

　　該研究顯示，Vorapaxar可明顯降低心血管死亡、心肌梗死和卒中，但中重度出血風險增大（包括顱內出血），因而提示需要進一步的研究確定使用Vorapaxar可以明顯獲益的患者。

　　■現場點評

　　中國醫學科學院 阜外心血管病醫院 顏紅兵

　　試驗結果需要謹慎解讀

　　應用PAR-1拮抗劑是降低複發性動脈粥樣硬化的有效途徑。該研究資料首次顯示，作為長期二級預防，Vorapaxar加用包括阿司匹林在內的標準抗血小板治療可以減少有心肌梗死患者反複發生動脈粥樣硬化。

　　考慮發生出血的絕對值在臨床上同樣重要 與沒有卒中史的患者比較，有卒中史的患者發生顱內出血的絕對風險差異有增高趨勢（0.2%對1.5%，P=0.049）。同樣，GUSTO定義的中、重度出血在各主要亞組表現為高齡（＞75歲）、低體重（＜ 60 kg）、有卒中史、周圍動脈疾病史和心肌梗死史的患者較高，因此不建議在這類患者應用Vorapaxar。

　　需要治療的例數和需要損害的例數 有專家指出，要明確治療的獲益是否大於風險，要確定需要治療的例數和需要損害的例數。如果看看整個TRA 2P-TIMI 50試驗的患者，其減少複合終點需要治療的例數為83例，而減少TIMI定義嚴重出血需要治療的例數為143例。因此，該研究很難評估療效。

　　中國人民解放軍總醫院 陳韻岱

　　該研究統計學效力足夠

　　該研究樣本量充足；終點為硬終點事件；平均隨訪30個月。從這幾點看，研究統計學效力是足夠的。

　　初步結果 與安慰劑治療相比，患者有顯著獲益，尤其去除有卒中史的患者後進行分析，患者獲益更顯著。但需指出的是，Vorapaxar增加出血風險。

　　缺血事件和出血事件綜合分析 無卒中/TIA病史且體重≥60 kg患者有明顯臨床淨獲益。而對整體入組人群及無卒中史患者，一級終點事件淨獲益顯著，二級終點事件無顯著淨獲益。

　　亞組分析 心肌梗死患者獲益最大，一級終點事件發生率降低20%，卒中患者一級終點事件無獲益，可能主要因出血風險顯著升高，該類患者需高度關注。

　　總結 該研究在穩定動脈粥樣硬化人群血栓事件二級預防方麵有重大貢獻，得出較客觀結論：無卒中/TIA史且體重≥60 kg患者應用Vorapaxar具臨床淨獲益。同時也要高度關注高出血風險人群，應用該藥物對其無獲益，反而增加出血風險。該研究結果啟示，臨床實踐中，各種不同治療方案一定要用於合適人群。