研究背景

　　心髒澱粉樣變（CA）以間質澱粉樣蛋白浸潤為特征，可致心壁增厚和舒張功能障礙，並最終引發限製性心肌病。心內膜活檢可確診，但其有創且無法常規實施。超聲心動圖為可選的無創性檢查，但在係統性疾病缺如或導致左心室（LV）肥厚的其他因素存在時，診斷存在較大困難。釓增強心髒磁共振（CMR）可顯示CA晚期釓強化（LGE）。CMR是否有確認早期心髒受累作用尚未明確，亦不清楚LGE與臨床、形態學、功能和生化標誌物的相關性。

　　方法和結果

　　研究人群

　　行CMR檢查的CA患者被納入篩查，均經組織學證實。篩查的151例患者中，120例被納入研究。

　　心髒受累定義為LV厚度均值（室間隔和下側壁均值）>12 mm。患者被分為三組：心髒組織學陽性的CA患者（35例）；無心髒組織學檢查結果但有超聲心動圖證據的CA患者（49例）；心髒組織學檢查和超聲心動圖證據均無的CA患者（36例）。

　　CMR分析

　　通過商用軟件（MASS Analysis 6+）手動追蹤心外膜和心內膜緣測定心室容積、質量、局部厚度和射血分數（EF）。

　　對病史和CMR其他表現不知情的兩位閱片者對LGE影像進行共識性評估。另一位閱片者對20例患者的LGE影像進行獨立解讀，以評估觀察者間差異。

　　結果

　　心髒組織學組

　　35例患者中，34例（97%）患者存在LGE。29例（83%）患者存在彌漫性LGE，其中透壁性LGE和心內膜下LGE分別為21（60%）和8（23%）例。2例（6%）患者存在斑片狀局灶性（PF）LGE。3例患者信號抑製欠佳（SN）。超聲心動圖提示LV厚度正常的1例（3%）患者未顯示LGE。透壁性和心內膜下LGE與右心室（RV）組織間澱粉樣蛋白沉積較多相關。代表性LGE見圖A～F。

　　5例LV組織活檢的患者中，4例有彌漫性透壁LGE，以及與LGE分布一致的中重度彌漫性澱粉樣蛋白沉積；1例患者有PF LGE，以及與LGE分布一致的PF澱粉樣蛋白沉積。

　　無心髒組織學組

　　85例患者中，49例患者存在CA超聲心動圖證據，其中42例（86%）的CMR顯示LGE。與無LGE的患者相比，出現LGE患者的LV和RV厚度較大，LVEF較低，並且傾向於症狀更重和BNP水平更高。超聲心動圖未顯示心髒受累的36例患者中，17例（47%）的CMR顯示LGE。LGE存在與左心室質量指數（LVMI）較高，LV和RV厚度較大，ECG電壓和肢體導聯電壓較低，以及BNP和肌鈣蛋白T水平較高相關。

　　討論

　　結果分析

　　LGE的存在和形式是否意味著不良的臨床、形態學、功能和生化標誌物水平？

　　研究結果提示，彌漫性LGE代表了晚期CA，SN LGE和PF LGE則反應了早期浸潤階段。由於LGE與NYHA功能分級、LV厚度、LVEF、肌鈣蛋白T和BNP水平顯著相關，並且上述指標已被證實有預測預後的價值，從而間接證明LGE可能能夠預測預後。

　　超聲心動圖顯示LV壁增厚之前，晚期釓強化心髒核磁共振（LGE-CMR）能否早期檢出CA？

　　經組織學證實的CA患者中，LGE-CMR檢出率高於超聲心動圖（分別為97%、91%）。此外，未行心髒活檢且LV厚度正常的患者中47%呈現LGE，且其臨床、ECG和生物標誌物表現劣於無LGE患者。這提示，盡管LV厚度正常亦可能存在心髒異常。LGE-CMR可能比形態學評估更早檢出CA。

　　LGE對CA的特異性如何，可能取代心髒活檢嗎？

　　特征性的彌漫性LGE被視為“澱粉樣變LGE”，可PF LGE和SN LGE在診斷CA患者中的特異性還存在疑問。

　　局灶性LGE可存在於其他由纖維化或炎症引起的心髒病中，在缺乏其他證據情況下不能視為特異性發現。

　　心肌信號抑製不佳可由技術問題或反轉時間（TI）選擇不正確所引起。在非選擇性人群中，因CA較為罕見，不大可能基於上述發現診斷CA。在已確診為AL澱粉樣變性的患者中尋找早期心髒受累的證據時，PF LGE和SN LGE才有可能發揮臨床意義。

　　本研究結果與既往發現的相關性如何？

　　既往研究曾描述了彌漫性心內膜下LGE的特殊“澱粉樣變LGE”，同時亦有研究描述了更多變的LGE形式。本研究觀察到彌漫性透壁和心內膜下LGE最為常見，但PF LGE亦相當普遍。可能的原因包括：1） 本研究大樣本人群使得較少見的LGE檢出；2） 既往研究納入有超聲心動圖表現的患者，因而可能樣本局限於相對晚期的CA患者；3） 技術因素可能造成了上述差異，使得直接比對困難。

　　研究局限

　　CA相當罕見，有意義的預測準確評估需要極大樣本量的對照人群，本研究未設立用於評估敏感性和特異性的對照組。

　　其次，研究未對LGE-CMR和超聲心動圖進行詳細比較。

　　第三，僅有部分患者接受了心髒組織學檢查，實施心髒活檢的決策來自於臨床，因而可能產生偏倚。

　　第四，盡管在RV中，尤其是RV增厚的情況下經常觀察到LGE，但難以對所有患者進行可靠評估。

　　最後，嚴重腎功能不全的患者無法應用釓劑。

　　作者簡介：

　　馮大力博士，現為明尼亞波利斯大都會心血管研究所心髒MRI中心主任、美國華裔心髒病學會心血管影像主席和美國華裔心髒病學會副主席。臨床專長包括心髒全科，特別是心血管影像學：超聲心動圖、心髒MRI和心髒CT。曾發表50餘篇摘要、40餘篇全文和6本心髒學專著章節。

　　■小結

　　CA中LGE極為常見，由澱粉樣蛋白沉積引起的間質膨脹產生。

　　彌漫性透壁或心內膜下LGE最為常見，但亦可見到SN LGE和PF LGE。相當一部分患者在LV出現形態學增厚之前存在異常LGE，LGE-CMR具有早期檢出心髒浸潤的潛力。LGE的存在和形式與具有CA預後價值的其他臨床和影像學標誌物密切相關。

　　本研究已發表於《美國心髒病學會雜誌：心血管影像》（J Am Coll Cardiol Img 2010，3：155）。

　　(美國明尼蘇達州羅切斯特市梅奧醫院 馮大力 MD, FACC 伊姆蘭·賽義德（Imran Syed） MD, FACC 等)