β受體阻滯劑在擴張型心肌病中的應用

重要作用

　　擴張型心肌病的核心問題是心室重構和心力衰竭（心衰），在血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）治療心衰取得明顯效果後，β受體阻滯劑可使患者進一步獲益，這是慢性心衰治療模式改變的又一裏程碑。

　　β受體阻滯劑是負性肌力作用很強的藥物，幾十年中，它在心衰治療中的地位經曆了從禁用到嚐試，再到被指南列為重要藥物的過程，得到了循證醫學的肯定性支持。

　　臨床試驗表明，β受體阻滯劑治療初期，患者心功能明顯被抑製，但若從很小劑量起用，且長期（＞3 個月）足量治療則心功能改善，左室射血分數（LVEF）增加；治療4~12個月後，心室肌重量降低，容量減小，心室形狀改善，這提示心室重構延緩或被逆轉。

　　迄今20餘項安慰劑隨機對照試驗結果一致顯示，在ACEI和利尿劑基礎上加用β受體阻滯劑長期治療，能改善心衰患者臨床狀況和左室功能，降低住院率，使死亡風險進一步減低36%，提示同時抑製2種神經內分泌係統可產生累加有益效應。

　　β受體阻滯劑顯著降低心衰猝死率達41%~44%，其他藥物不具有上述效應，這也是β受體阻滯劑在慢性心衰治療中地位不可被取代的有力證據。

　　亞組分析還表明，對於不同年齡、性別、心功能分級、LVEF的患者，不論缺血性或非缺血性疾病、是否存在糖尿病，β受體阻滯劑均能產生臨床益處。

適用人群

　　●擴張型心肌病早期階段，僅有心髒結構改變，超聲心動圖顯示心髒擴大、收縮功能損害，但患者無心衰臨床表現，應積極進行藥物幹預（包括β受體阻滯劑），可減少心肌損傷並延緩病變發展，尤其對心率快、伴室性心律失常，及抗β1腎上腺素能受體抗體陽性的患者（Ⅰ/B）。

　　●擴張型心肌病中晚期已出現心功能障礙症狀和體征者，則按慢性心衰治療，亦應使用β受體阻滯劑（表1）。

時機把握

　　●專家共識推薦盡早應用，不要等到其他療法無效時才用。早期應用可能防止患者在延遲用藥期間發生死亡。MDC試驗證實，長期應用美托洛爾治療擴張型心肌病可預防病情惡化、改善臨床狀況及左室功能，較安慰劑組死亡或心髒移植風險降低34%，且患者耐受良好。卡維地洛與 ACEI長期聯合治療擴張型心肌病，可縮小左室舒張末期內徑、增加LVEF，減少室性早搏。

　　●應在患者達幹體重狀態基礎上考慮加用，常與ACEI聯用。

　　●心衰加重如與β受體阻滯劑有關，常發生在起用或劑量調整時，應注意鑒別並謹慎處理（表2）。

　　●應告知患者：症狀常在治療2~3個月後改善，即使不改善，亦能防止疾病進展；不良反應常發生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。

藥物選擇

　　●類效應少：臨床選用β受體阻滯劑時要注意類效應問題。美國專家共識指出：ACEI、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和利尿劑異質性不大，以類效應為主；但β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，不同藥物間存在很大的異質性。同一類β受體阻滯劑，不等於具有相同的效果，表現為異質性大，類效應少；即並非所有的β受體阻滯劑在慢性心衰治療中均會產生理想療效。

　　●宜選脂溶性藥物：β受體阻滯劑可分為脂溶性和水溶性（表3）。MRC試驗顯示，無心肌梗死，心絞痛和心衰的高血壓患者應用阿替洛爾（親水性），心血管事件發生率並不降低。脂溶性β受體阻滯劑不但作用於心髒，減慢心率、穩定心電活動，還能作用於中樞，阻斷交感神經作用、增強迷走神經作用，減少猝死發生。因此心衰患者應注意選擇脂溶性β受體阻滯劑。

　　●選擇推薦：對於心肌病合並慢性收縮性心衰患者，國內外均一致推薦選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片（平片與緩釋片屬同種活性藥物，均可用於慢性心衰治療）和非選擇性β1/β2+α1受體阻滯劑卡維地洛。

　　●考慮患者情況：也要注意患者依從性，根據病情、地域、受教育程度等綜合考慮用藥方案的調整。

劑量控製

　　具體原則見表4。

β受體阻滯劑在肥厚型心肌病中的應用

　　肥厚型心肌病因基因突變致病，目前尚無有效的病因治療方法。

　　肥厚型心肌病病程呈典型的心室重構，為延緩和逆轉重構，建議應用β受體阻滯劑。

　　β受體阻滯劑還能改善肥厚型心肌病患者胸痛和勞力性呼吸困難症狀，其機製是抑製心髒交感神經興奮性，減慢心率，降低左室收縮力和室壁張力，降低心肌需氧量，從而減輕流出道梗阻。

　　β受體阻滯劑可能有助於降低肥厚型心肌病猝死風險，但缺少大樣本臨床研究證據。

　　確診的肥厚型心肌病（包括早期和輕症）患者均適用β受體阻滯劑（Ⅱa/C）。梗阻性肥厚型心肌病患者用較大劑量β受體阻滯劑可改善症狀（Ⅰ/ C），選用美托洛爾緩釋片25~100 mg、每日1次或美托洛爾平片25~50 mg、每日2~3次。普萘洛爾30~120 mg/天（2~3次口服）應用曆史最長但不改善患者預後，症狀易反複，預防猝死效果差。

　　作者：哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 聶宏剛 於波