當地時間2018年8月25日，歐洲心髒病學會(ESC)正式發布了新版血運重建指南，並同步發表於《歐洲心髒雜誌》(EHJ)。南京市第一醫院陳紹良教授發明的雙對吻擠壓技術(DK crush)被寫入指南(IIb類推薦)：DK crush技術治療冠狀動脈左主幹真性分叉病變，優於Provisional T-stenting技術。

        陳紹良教授團隊對該指南的新增內容、級別更新，以及血運重建對穩定型冠心病患者的價值進行了解讀。

1. 新增內容

Class I（推薦/建議）

        ◆如果考慮左主幹或多支血管血運重建，推薦使用Syntax評分。

        ◆橈動脈是冠狀動脈造影和PCI 的標準路徑。

        ◆藥物洗脫支架(DES) 適用於任何PCI。

        ◆心肌血運重建後患者推薦進行係統重新評價。

        ◆穩定的非ST段抬高ACS患者推薦按穩定型冠心病患者治療指南製定血運重建策略。

        ◆重度狹窄患者行CABG治療，橈動脈作為橋血管優於大隱靜脈。

        ◆冠心病合並心力衰竭患者，如果LVEF≤35%優先考慮CABG。PCI 可以作為CABG的替代治療(IIa推薦)。

Class IIa（應當/考慮使用）

        ◆在選擇CABG與PCI時，應優先考慮完全血運重建。

        ◆非瓣膜性房顫患者需要進行抗凝和抗血小板治療時，口服非維生素K拮抗劑優於維生素K拮抗劑。

        ◆推薦CABG術中使用無接觸技術取得靜脈，例如開放靜脈采集。

        ◆左主幹PCI術者，每年至少獨立完成25例PCI。

        ◆對於中度或重度慢性腎病患者，如果預估PCI中造影劑用量>100 mL，需要在 PCI術前和術後使用等滲鹽水進行水化。

Class IIb（可以考慮使用）

        ◆對於高危患者，血運重建6個月後需常規進行無創影像學檢查進行評估。

        ◆對左主幹真性分叉病變行PCI治療，DK crush技術優於provisional T-stenting 技術。

        ◆對於首次應用P2Y12受體抑製劑的患者，PCI術中推薦使用坎格雷洛。

        ◆對於P2Y12受體抑製劑首次應用的ACS患者，PCI術中推薦使用血小板細胞膜糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑。

        ◆PCI術後采用單藥抗血小板治療時，達比加群150 mg優於110 mg。

        ◆ACS患者在血小板功能檢測指導下，P2Y12 受體抑製劑可以采用降階梯療法。

Class III（禁止/不推薦）

        ◆心肌梗死患者合並心源性休克狀態時，不推薦對非梗死罪犯病變進行常規血運重建。

        ◆現有的生物可吸收支架，不推薦用於臨床試驗以外的臨床實踐。

2. 級別更新

升級

        Class IIa→Class I(從應當/考慮使用上調至推薦/建議)

        ◆對於分叉病變PCI治療，推薦首先在主支血管置入支架，對分支血管進行必要時球囊擴張，分支血管根據情況決定是否置入支架。

        ◆對於院外心髒驟停，心電圖支持STEMI的患者，有條件應立即進行冠狀動脈造影及血運重建術。

        ◆所有患者需評估因對比劑引起的腎損傷的風險。

        Class IIb→Class IIa(從可以考慮使用上調至應當/考慮使用)

        ◆推薦使用OCT優化支架置入策略。

降級

        Class I→Class IIa(從推薦/建議下調至應當/考慮使用)

        ◆靜脈橋血管病變PCI術中，考慮使用遠端保護裝置。

        Class I→Class IIb(從推薦/建議下調至可以考慮使用)

        ◆非ST段抬高ACS患者，可以考慮在PCI術中使用比伐蘆定。

        Class IIa→Class IIb(從應當/考慮使用下調至可以考慮使用)

        ◆STEMI患者，可以考慮在PCI術中使用比伐蘆定。

        ◆對於合並糖尿病的多支血管病變患者，當SYNTAX評分<23時，可以考慮采用PCI進行血運重建。

        ◆對於行心髒手術患者，可以考慮使用血小板功能檢測，指導停用抗血小板藥物。

        ◆可以考慮使用EuroSCORE II評分係統，評估CABG後院內死亡率。

3. 血運重建對穩定型冠心病患者的價值

        PCI血運重建是否能改善穩定型冠心病(SCAD)患者的預後仍有待確定。正在進行的ISCHEMIA研究是比較藥物治療和介入治療改善SCAD患者健康效果的國際多中心隨機對照研究，目前已招募5000例經非介入影像學檢查診斷為中、重度缺血的患者，在冠狀動脈造影前被隨機分配至藥物治療組或侵入性策略組，經過平均3.5年的隨訪，觀察和比較2組的死亡或心肌梗死的發生。期待ISCHEMIA研究結果將為指南、衛生政策的製定以及臨床實踐提供重要的依據。

        當前血運重建技術依賴於冠狀動脈造影，以及檢測導致缺血的病變。然而，未來的不良事件至少部分與非血流受限病變、易損斑塊有關。更好地識別易損斑塊和製定適當的治療策略是必要的。同樣，完全血運重建策略以及血運重建的時機、殘餘缺血或病變的影響都還沒有很好地確定。

        此外，我們需要更深入地研究Syntax評分和其他評分係統，分析特定的臨床試驗亞組人群，用來指導治療策略選擇。我們需要更長時間的隨訪(10年)去比較PCI和CABG的療效差異，特別是對左主幹病變人群，將有助於更好地了解兩種血運重建技術的優缺點，從而加強對血運重建價值的整體認識。

        表1. 對於穩定型冠心病患者合並多支血管病變或左主幹病變，心髒團隊選擇PCI或CABG策略時的考慮因素

專家簡介

        陳紹良教授，南京市第一醫院心內科主任醫師，教授，博士生導師。美國心髒病學院院士(FACC)，美國心血管造影與介入協會委員(FSCAI)，美國造影協會委員(FASA)，亞洲分叉病變俱樂部(ABC)執行主席，歐洲分叉病變俱樂部(EBC)委員。發起、牽頭近20項國際國內多中心隨機對照臨床試驗，已完成的DKCRUSH I-VII係列研究結果均發表在心血管疾病領域高影響因子SCI期刊。世界著名出版公司愛思唯爾(Elsevier)發布的中國高被引學者榜單，陳紹良教授連續4年入選"醫學"類榜單。