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AHA盤點心血管2016年十大進展

本文對2016年老年心血管領域重要的臨床研究結果及最新指南進行盤點。

一、老年人降壓治療目標

老年人高血壓的發生率隨增齡而升高，心腦血管疾病風險也隨之增加。然而，關於老年人降壓治療目標值，仍存在爭議。2015年SPRINT研究顯示，強化降壓(收縮壓降至120 mm Hg)可顯著降低高血壓患者心血管事件及死亡風險，包括年齡≥75歲的患者3250例。 然而，HOPE-3 降壓研究顯示，對於未合並心血管疾病的中等程度心血管風險個體，降壓治療不能降低主要複合終點事件風險。對於血壓水平低於140/90 mm Hg的患者，常規應用降壓藥物治療不能帶來明顯獲益，而生活方式幹預是更重要的治療措施。基於SPRINT研究結果，2016年更新的加拿大高血壓指南建議對於年齡≥50歲、收縮壓≥130 mm Hg心血管病高危的患者，應考慮降壓治療，目標值為≤120 mm Hg。但繼續堅持一般高血壓患者的降壓目標值為<140/90 mm Hg，≥80歲患者的收縮壓目標值為<150 mm Hg。筆者認為，SPRINT研究結果尚不應推廣至研究之外的高血壓人群。對於降壓治療耐受好、無不良反應的老年患者，有可能從積極降壓治療中進一步獲益。

2016年歐洲心血管病預防指南建議，對於年齡>60歲，且收縮壓≥160 mm Hg的患者，建議將收縮壓降至140~150 mm Hg;年齡>80歲，且起始收縮壓≥160 mm Hg的患者，若身體和精神狀態良好，建議將收縮壓降至140~150 mm Hg。2型糖尿病患者的血壓目標值為<140/85 mm Hg，提倡放寬老年個體的降壓靶標。

二、老年人血脂異常治療進展

2015年底，新版的《美國居民膳食指南》不再限製膽固醇攝入，引起了公眾對於膽固醇的困惑與熱議。對此，中華預防醫學會聯合中華醫學會心血管病學分會發布了科學聲明，明確指出取消膽固醇上限並不等於可以無節製攝入，降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)可顯著降低心腦血管疾病風險，大量科學研究證據確鑿，堅持健康生活方式與早治療是降低心腦血管疾病風險的關鍵。

HOPE-3降脂研究證實，對於未合並心血管疾病的中等程度心血管風險水平患者，應用常規劑量他汀治療可使患者顯著獲益，進一步為他汀在心血管病一級預防中的作用提供證據。GLAGOV研究證明，PCSK-9抑製劑Evolocumab在他汀治療的基礎上進一步降低LDL-C，具有逆轉斑塊的作用，為PCSK-9的臨床應用帶來新的前景。ACCELERATE研究中，膽固醇酯轉移蛋白抑製劑Evacetrapib可降低LDL-C並顯著提高HDL-C，初步分析顯示，Evaceteapib未減少主要不良心血管事件，試驗提前終止。

2016年美國預防服務工作組(USPSTF)在他汀一級預防方麵發布了新的推薦，建議40~75歲無心血管病史但存在一個或多個心血管病風險因素且10年心血管病事件風險≥10%的人群應用低至中劑量他汀;風險在7.5%~10%之間的人群，可根據患者意願，使用低至中劑量他汀治療;而≥76歲人群應用他汀的獲益及危害均證據不足。

2016年歐洲血脂管理指南建議對血脂異常的患者進行危險分層，針對不同LDL-C水平及心血管風險者采取相應幹預措施。推薦老年心血管患者同年輕患者一樣接受他汀治療，由低劑量開始用藥並逐漸加量至血脂水平達標，建議無心血管疾病，但存在高血壓、吸煙和糖尿病的老年人群服用他汀藥物。對於最大耐受劑量他汀和/或依折麥布治療後LDL-C仍未達標的患者，可考慮加用PCSK-9抑製劑;對於他汀不耐受或存在他汀禁忌的患者，PSCK-9可單用或與依折麥布聯用。

2016中國成人血脂異常防治指南建議在動脈粥樣硬化性心血管疾病發病危險評估基礎上，以LDL-C為首要幹預靶點，推薦首選他汀類藥物。對於≥80歲高齡老年人，因常合並多種慢性疾病，大多存在不同程度的肝腎功能減退，需注意藥物間的相互作用和不良反應，應以小或中等劑量起始，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，並嚴密監測肝腎功能和肌酸肌酶。因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標的隨機對照研究，對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標不做特別推薦。現有研究表明，高齡老年高膽固醇血症合並心血管疾病或糖尿病患者可從調脂治療中獲益。

三、老年人抗血小板治療推薦

2016年歐洲心血管病預防指南對於無心腦血管疾病低危患者，因阿司匹林可能增加出血事件風險，且心血管獲益證據不充分，並未推薦預防性使用阿司匹林，但對於心血管高危患者，如獲益超過出血風險可考慮用於一級預防。美國USPSTF推薦，10年心血管風險≥10%且無出血風險增加的50~69歲人群應考慮個體化服用低劑量阿司匹林來預防心血管病和結直腸癌;對於年齡≥70歲的人群，USPSTF認為目前證據尚不足以做出推薦。

2015年歐洲心髒病學學會(ESC)老年抗栓治療專家共識建議，無禁忌證老年心血管病患者可長期使用低劑量阿司匹林，不耐受者選用氯吡格雷;PCI術後患者聯用阿司匹林+氯吡格雷一年;推薦無禁忌的老年急性冠狀動脈綜合征(ACS)直接PCI者接受替格瑞洛治療;在老年ACS高出血風險患者中，氯吡格雷優於替格瑞洛和普拉格雷;不推薦75歲以上ACS患者使用氯吡格雷負荷劑量;普拉格雷慎用於75歲以上、卒中和短暫性腦缺血發作病史患者。

2016年美國心髒病學學會(ACC)、美國心髒協會(AHA)更新了對冠心病患者雙聯抗血小板治療( DAPT)指南，推薦穩定型冠心病患者金屬裸支架( BMS )置入後，在使用小劑量阿司匹林的基礎上，聯用氯吡格雷不少於 1 個月，藥物洗脫支架(DES)後氯吡格雷應不少於 6個月。對於ACS患者，在置入DES或BMS、冠狀動脈旁路移植術(CABG)後，應給予DAPT，推薦使用小阿司匹林劑量為每日81 mg(75 mg ~100 mg)，P2Y12 抑製劑治療應至少12個月。同時，新指南提出使用“DAPT評分”評估獲益/風險比，必要時可個體化縮短或延長療程，其中年齡是評分中重要指標之一，隨年齡增加獲益/風險比降低。對於既往有消化道出血或老年等高危風險患者推薦服用質子泵抑製劑。

四、心髒瓣膜病介入治療

經皮主動脈瓣置換(TAVR)已經成為重度主動脈狹窄安全有效的治療手段，老年重度主動脈鈣化性狹窄、外科手術高危的患者為該手術重要適應證。近年來TAVR裝置及技術不斷改善，PARTNER試驗結果顯示，自2009~2012年，TAVR的患者中度至重度瓣周漏發生率及長期全因死亡率明顯下降。PARTNER 2試驗顯示，與外科瓣膜置換相比，TAVR在中危患者中，無論是在死亡還是致殘性卒中方麵，為非劣效結果。SAPIEN 3研究顯示，中危患者應用最新球囊擴張係統進行TAVR治療1年時的效果優於外科手術治療。因此，TAVR可作為包括老年人在內，外科手術高危患者的優選治療方法。

五、老年心血管病管理的知識缺口

心血管疾病的發生率隨增齡而明顯增加，對老年患者生活質量及壽命產生重要影響。然而，多數心血管病研究並沒有入選足夠年齡≥75歲的患者，很多重要試驗甚至排除了患有複雜合並症、活動或認知明顯受限的高齡患者。2016 AHA聯合ACC、美國老年病學會(AGC)共同發布了《老年人心血管病管理知識缺口的科學聲明》， 指出當前指南均缺乏高齡老年患者的臨床證據及關注老年人生活質量、獨立生活能力、認知功能的研究等。在臨床診療工作中，現有指南及診療規範並非完全適用於老年人群。指南推薦的普遍成年人能夠獲益的措施在老年人群中並不一定完全獲益。臨床研究應關注老年人群的特殊性而廣泛納入老年患者，結合解剖、功能等改變製定治療方案並減少風險，確立治療方案的同時，應重視生活方式的幹預，並結合患者自身意願進行個體化治療。

在老年心血管領域，我們期待獲取新的研究結果，積累臨床證據，同時發現不足與缺陷，探索新的研究方向。在全球老齡化進程中，不斷探索和努力，為老年人心血管健康預防和管理探徑尋路。

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