2016年6月24日，第九屆齊魯胸痛論壇冠心病介入診療技術培訓提高班在濟南召開。會上，來自國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院心血管內科的梁岩教授帶來題為“老年ACS患者的抗栓治療”的精彩報告。詳細內容如下：

一、老年ACS患者臨床表現的複雜性

        老年ACS患者症狀多不典型，多有嚴重的心髒合並性疾病和危險因素，非心髒合並性疾病也很常見(如COPD、胃食管反流病)。由於諸多合並性疾病，老年患者多用大量的藥物治療，多種藥物相互作用的風險高。

        高齡是缺血和出血事件獨立的危險因素，隨著ACS抗栓力度增強，缺血事件下降，而出血風險增加。

二、常見抗栓治療、藥物及特點

        1.老年人抗血栓藥物推薦總結

        表1 抗血小板藥

        表2 注射用抗凝劑

        表3 纖溶劑

        表4 口服抗凝藥

        2.2014年AHA/ACC/HRS房顫指南顯示，ACS患者合並房顫的比例達10%~21%。10項ACS臨床研究的薈萃分析發現，房顫使ACS患者的短期(1~7天)、長期(8天~1年)死亡風險增加1.6~2.3倍。

        NSTE-ACS合並房顫目前臨床上有三種可供選擇的方案：

        (1)雙聯抗血小板治療(DAPT);

        (2)1種抗血小板藥+1種口服抗凝藥;

        (3)雙聯抗血小板+1種口服抗凝藥(三聯治療，TT)。

        ACTIVE W研究顯示，口服抗凝藥(華法林)較雙抗治療(阿司匹林加氯吡格雷)能夠更有效減少房顫患者的事件發生率，故ACS合並房顫患者單純進行雙抗治療可能是不夠的。後續證據顯示，三聯抗栓療法的確減少了ACS合並房顫患者的白血栓和紅血栓，但患者的出血風險也會明顯增加。

        圖1 NSTE-ACS合並房顫患者的抗栓藥物管理—2015

        3.抗凝合並抗血小板治療的推薦如下：

        (1)接受PCI需要口服抗凝治療的ACS患者，不推薦替格瑞洛和普拉格雷作為初始三聯抗栓藥物(IIIC);

        (2)三聯抗栓時華法林INR應控製在2.0~2.5之間;

        (3)NOAC與抗血小板藥物聯用雖有推薦但證據仍較缺乏;

        (4)建議NOAC雙聯或三聯治療時，應選用低劑量來預防房顫(達比加群110mg bid，利伐沙班15mg qd或阿呱沙班2.5mg bid);

        (5)對於擬行PCI且已經在服用NOAC的患者，ESC推薦繼續服用NOAC，並聯合使用抗血小板藥治療。

        4.ACS患者關於出血、輸血及貧血

        所有患者都應評估出血風險。根據體重和慢性腎髒病情況調整抗血小板和抗凝治療以減輕出血風險。

        輸血在許多臨床實踐中顯示有害作用，機製可能與血液儲存後成分改變有關，僅在嚴重貧血時有益，故需掌握指征。輸血僅推薦用於血流動力學不穩定，紅細胞壓積<25%或血紅蛋白<7g/dL的患者。

        貧血患者可補充鐵劑，但不推薦使用促紅素。

三、老年人抗栓治療中出血的預防和管理

        注意抗栓治療的療程和強度：老年ACS患者無論治療策略如何，推薦雙聯抗血小板治療1年。老年ACS患者有長期抗凝指征的，PCI手術應首選金屬裸支架或新一代藥物洗脫支架代替原藥物洗脫支架以縮短雙聯抗血小板(DAPT)時間。應避免長期三聯抗栓治療。12個月內無缺血事件複發的患者，推薦停用抗血小板藥物，繼續抗凝治療。

        除非必須，同時進行抗凝和抗血小板治療的老年患者應避免手術。如需手術，應該推遲至抗栓治療可以減量或停止的時候，以降低圍手術期的出血風險。

        PCI入路推薦橈動脈入路代替股動脈入路以減少穿刺動脈出血風險。

        對於質子泵抑製劑的應用，ESC推薦三聯抗栓或DAPT聯合PPI以降低胃腸道出血風險。單藥抗栓治療聯合PPI是否獲益尚缺乏大規模循證證據。

        其他應注意血壓控製、避免同時使用其他增加出血的藥物(如NSAIDS)，VKA治療時密切監測INR，避免大量飲酒等。

        圖2 老年人抗栓治療中出血的管理

四、小結

        1.老年ACS患者出血及缺血風險均增加

        2.需合並長期抗凝治療的情況越來越廣泛

        3.盡管出血風險增加，合理使用抗栓藥物，相比年輕人，老年人獲益更大

        4.要針對老年人特點，結合指南推薦給予個體化治療，使獲益風險比最大化

        5.未來需要根據老年患者的臨床和實驗室指標進行機製方麵的研究以便更好地指導老年患者的治療